Как обеспечить безопасность химиотерапии для онкопациентов и медработников

«Лечение не должно быть тяжелее болезни»

Елена Викторовна Ткаченко

к.м.н., врач-онколог, гериатр, заслуженный врач России, старший научный сотрудник Национального медицинского исследовательского центра онкологии им. Н.Н. Петрова Минздрава России

– Любое эффективное лечение имеет свои осложнения. В то же время в медицине есть принцип: лечение не должно быть тяжелее самого заболевания. Вокруг химиотерапии раздута тема о том, что «это страшно и опасно». Но такое представление сохранилось с тех пор, когда фактически мы имели только цитостатики. То есть препараты, которые воздействуют на все клетки – и на опухолевые, и на здоровые, инициируя апоптоз (регулируемый процесс программируемой клеточной гибели). Естественно, это вызывало целый ряд осложнений.

Но сегодня есть возможность предотвратить или значительно смягчить большинство из них. В арсенале врачей – колониестимулирующие препараты, увеличивающие выработку лейкоцитов и нейтрофилов, современные противорвотные препараты и многие другие. Часто пациенты боятся экстравазаций. Чтобы этого избежать, применяются порт-системы, ПИК-катетеры. Современные системы введения препаратов, такие как микроинфузионные помпы, тоже играют большую роль в обеспечении безопасности и эффективности химиотерапии. Они позволяют вводить лекарственные средства с высокой точностью, определенной скоростью, временным интервалом и т.д.

И, конечно же, огромное значение имеет человеческий фактор. Если правильно подобраны препараты, дозы, растворитель препарата, правильно назначена премедикация, противорвотная (антиэметогенная) терапия, учтены сопутствующие заболевания пациента – все это сводит к минимуму нежелательные явления при химиотерапии.

– Если современная медицина дает такие возможности, то почему по-прежнему нередки жалобы пациентов на снижение качества жизни при химиотерапии?

– Возможен комплекс причин. Появляются новые препараты, нужно обучать врачей и медсестер их назначению и применению (в частности, мы занимаемся этим в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова). Важно иметь время разговаривать с пациентами, объяснять им, что и как делать.

Также возможны проблемы межрегионального и междисциплинарного взаимодействия. Например, пациент пролечился в крупном федеральном учреждении и поехал домой. А там на него смотрят, как на чужого: «Ты лечился в Питере или в Москве, туда и поезжай со всеми жалобами». Мы активно работаем над решением этих проблем.

«Психологическая поддержка пациента – важный ресурс»

Полина Сергеевна Феоктистова

к.м.н., врач-онколог, химиотерапевт, заведующая отделением химиотерапии Московского клинического научного центра им. А.С. Логинова

– Считаю, что правильнее говорить не об осложнениях, а о нежелательных явлениях противоопухолевой лекарственной терапии. На старте лечения известна вероятность развития нежелательные явлений, сопряженная с определенными лекарственными препаратами. Таким образом риски лекарственного лечения – запланированная часть терапии.

Задача врача – подготовить больного, объяснить, что ему предстоит. Известно, что лучшим психологом для пациента является его лечащий доктор. Умение врача грамотно и доступно донести информацию – это мощный инструмент снижения тревоги. Мы обучаем молодых врачей в том числе и правильному общению с пациентами. Приведу один яркий пример, который врезался в память. Как-то я иду по коридору центра и вижу мужчину, который сидит и беседует с доктором.  Он впервые пришел на химиотерапию и… улыбается. Я думаю: что же врач ему говорит? Это совсем молодой доктор, только после ординатуры, 26 лет. Подхожу и слышу следующие слова врача: мы проведем вам лечение, у вас выпадут волосы, усы, ресницы. Но пациент не расстроен, он спокоен и улыбается. Потому что врач находит такой угол подачи информации, когда больному все понятно, и он не боится. Умение донести суть лечения, выстроить ясную перспективу и оставаться в контакте – опора для пациента и мощный ресурс для снижения страха, который тем не менее не заменяет работу с психологом или психотерапевтом. У нас в центре в том числе организована психологическая поддержка пациентов в виде очных консультаций два-три раза в неделю.

Возвращаясь к нежелательным явлениям противоопухолевой лекарственной терапии, хочется сделать акцент на сайте Российского общества клинических онкологов, рекомендациях Минздрава РФ, где описана сопроводительная лекарственная терапия в различных клинических ситуациях. Каждый врач может воспользоваться этими и другими ресурсами для пополнения знаний.

Михаил Викторович Волконский

врач-онколог, химиотерапевт, заведующий дневным стационаром противоопухолевой лекарственной терапии Московской городской онкологической больницы № 62

– У нас в дневном стационаре большой поток пациентов, и мы часто встречаемся со срочными реакциями – на кресле, а также ранними – непосредственно сразу после процедуры. Прежде всего это инфузионные реакции, которые могут проявляться в виде крапивницы или более серьезных симптомов, таких как затруднение дыхания, анафилактоидные реакции и т.д. Это требует срочных, по сути реанимационных действий.

Далее возможны ранние осложнения – возникающие в ближайший час или день, когда пациент еще находится у нас в стационаре. Это тошнота, рвота, диарея. И затем отсроченные реакции, когда прошло больше 5 суток: те же гастроинтестинальные симптомы, проблемы гематологического характера – анемия, лейкопения, нейтропения и другие.

По сути, в течение всего цикла лечения мы должны взаимодействовать с больными. Для этого в Москве внедрены телемедицинские консультации.

– Как это организовано и выглядит на практике? – При плановых схемах химиотерапии, которые исходно ассоциированы с высокими рисками, пациент автоматически погружается в систему телемедицинских консультаций. Она работает через приложение ЕМИАС. Больной регулярно заполняет предлагаемый ему в приложении электронный опросник. Если в этом опроснике появляются так называемые «красные флаги», то лечащий доктор в течение 24 часов связывается с пациентом.
И определяет необходимость госпитализации в наш стационар или вызова бригады скорой помощи.

«Для пациентов очень важна мобильность»

Мобил Илгарович Ахмедов

к.м.н., врач-онколог, старший научный сотрудник Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена –филиала НМИЦ радиологии Минздрава России

– Я хотел был подчеркнуть важность роли сопроводительной терапии. Мы часто пользуемся различными устройствами, в том числе инфузоматами и микроинфузионными помпами. Последние позволяют обеспечить не только безопасность, но и мобильность, которая крайне важна для более молодых пациентов. Медсестра заряжает помпу на сутки, и пациент не привязан к процедурному кабинету, нет вечного писка при попадании воздуха в систему или при остановке инфузии по любой другой причине. Система может выглядеть как небольшая сумка, которую даже можно спрятать под куртку. Она почти незаметна, а больной будет получать необходимую инфузионную терапию, в том числе химиопрепаратами.

Мы заметили, что качество жизни таких пациентов, их пребывания в стационаре или амбулаторного лечения при использовании современных систем введения заметно возрастает. Люди уже не хотят возвращаться к стационарным инфузоматам, быть привязанными к штативам с кучей инфузионных растворов.

Микроинфузионные помпы – компактные аппараты, которые не зависят от электросети. Они позволяют амбулаторно вводить лекарства
с высокой точностью в течение нескольких часов или дней. Одноразовые стерильные микроинфузионные помпы нового поколения способствуют максимальному снижению частоты возможных осложнений и побочных эффектов.

«Роковые 1,5 миллиметра»

Павел Валентинович Копосов

д.м.н., врач-онколог, профессор, заместитель директора Института онкологии Европейского медицинского центра, заведущий кафедрой клинической онкологии Медицинской школы EMC

Говоря о борьбе с осложнениями химиотерапии, следует подчеркнуть необходимость максимального избегания высокотоксичных режимов химио­терапии в пользу менее тяжелых, персонифицированных подходов с самого начала лечения. В качестве доказательства приведу пример из клинической практики. У одной из моих пациенток при впервые проведенной маммографии в 45 лет был выявлен рак груди размером около 2 см. После проведения органосохраняющей лампэктомии уточнен размер опухоли – 21,5 мм. Биопсия сторожевого лимфатического узла показала наличие микрометастаза протяженностью 4 мм. Таким образом, стадия заболевания была не Т1N0, а Т2N1.

После консилиума и детального обсуждения пользы и риска от проведения химиотерапии пациентке была выполнена дистанционная лучевая терапия на область молочной железы с синхронизированным бустом на ложе удаленной опухоли и назначена профилактическая эндокринная терапия. Генетические тесты не выявили признаков потенциальной резистентности к гормонотерапии, что подтвердило наше решение. Сейчас, по прошествии пяти лет, лекарственная терапия отменена. Признаков прогрессирования заболевания не выявлено. Все эти годы пациентка прожила спокойно, не испытывая осложнений химиотерапии и сохраняя превосходное качество жизни.

Сегодня мы с коллегами задумываемся: может быть, настало время пересмотреть подходы к исполнению спорных моментов клинических рекомендаций? В последнее время наконец-то стали проводиться научные исследования по деэскалации цитостатических режимов. Мы считаем, что очень важна персонализация лечения – с самых ранних его этапов. Подобный осмысленный подход к лечению, учитывающий принципы интегративной онкологии, необходимо применять в каждом конкретном случае для улучшения качества жизни наших пациентов.

«Предотвратить осложнения, не дожидаясь возникновения»

Елена Игоревна Коваленко

к.м.н., врач-онколог, старший научный сотрудник НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина
Минздрава России

– Хочу рассказать о том, к чему мы пришли за последние годы. Во-первых, появилось понимание: существует понятие лечения раннего рака, когда курс направлен на излечение, и мы все бросаем на поддержание дозоинтенсивности 80% и более. Потому что снижение этой дозы сокращает шансы пациентов на выздоровление.

С другой стороны, мы поняли, что пациентов с множественными метастазами не надо, что называется, лечить наповал. Для них важны длительность контроля над симптомами заболевания и увеличение продолжительности жизни при поддержании ее качества. Это означает, что не надо назначать токсичные режимы там, где они не нужны. В ряде случаев таким пациентам можно назначать монохимиотерапию, шире использовать модификацию дозы и т.д.

Также пришло понимание, что ряд осложнений можно предупредить, не дожидаясь их возникновения. Например, использовать колониестимулирующие факторы для предотвращения гематологических осложнений. Есть разные препараты, в том числе пегилированные формы. Это очень удобно для пациента и врача. Одна инъекция через сутки после химио­терапии – и больной уходит. Препарат циркулирует и поддерживает определенный уровень лейкоцитов в крови, профилактирует развитие фебрильных состояний.

Небольшими шажочками мы идем и к профилактике полинейропатии. Если такое осложнение развилось, то чем ни лечи – эффекта на сегодня практически нет. Зато недавно вышло исследование о том, что можно предупредить полинейропатию при использовании таксанов, если во время введения препаратов проводить охлаждение либо компрессию рук или ног (на кисти надеваются специальные перчатки или бинты, на стопы применяется бинтование). Это замедляет кровообращение и снижает токсическое воздействие. Также есть важные данные о профилактике тромбоэмболических осложнений: оказалось, что пероральные антикоагулянты для наших пациентов не менее эффективны, чем гепарины.

Как обезопасить медсестер?

Ирина Валерьевна Толмачева

главная медицинская сестра НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова. Минздрава России

– Профессиональное сообщество давно озабочено проблемой безопасности медработников при работе с цитостатиками. Потому что риски токсического воздействия таких препаратов есть не только для пациентов, но и для медсестер. Причем для нас это накопительная опасность. Поэтому очень важно информировать, обучать персонал перед началом применения цитостатиков.

Снизить риски для медперсонала помогают бесконтактные системы разведения, современные инфузионные системы введения – тут я присоединюсь к мнению коллег. Так же необходимы качественные средства индивидуальной защиты, специальные перчатки, которые апробированы именно для работы с цитотоксическими препаратами. И еще один важный нюанс, вызов для нас сегодня. Это обращение с отходами цитостатиков. К сожалению, в санитарных правилах очень лаконично изложены правила работы с отходами класса Г, но не прописаны конкретные действия именно с отходами цитостатиков. И это создает определенные проблемы. Мы очень надеемся, что пробел будет заполнен.

Яна Сергеевна Габоян

к.м.н., главный внештатный специалист по управлению сестринской деятельностью Минздрава России, главная медицинская сестра Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова, доцент кафедры сестринского дела Института усовершенствования врачей Пироговского центра

– Работа среднего медицинского персонала по обеспечению безопасности химиотерапии начинается еще до того, как препарат назначен пациенту. Задача медицинских сестер – обеспечить правильные условия хранения, которые позволяют сохранить стабильность препарата, его качество и т.д.

Следующий важный этап – непосредственно работа с цитостатиками, она требует серьезных условий безопасности. Поэтому есть строгие требования к рабочему месту. Это обязательно ламинарный шкаф, использование средств индивидуальной защиты.

При введении препаратов осуществляется наблюдение за пациентом, его самочувствием.  Необходимо быть готовыми оказать помощь при развитии осложнений (анафилаксии, экстравазации). Также важно соблюдать целый ряд требований: обеспечить точность дозирования, соблюдение периодов введения, скорости, длительности и т.д. Для этого применяются инфузоматы и уже упомянутые микроинфузионные помпы, которые позволяют дать пациенту больше свободы.

Мелочи, от которых зависит жизнь

Елена Владимировна Михеева

эксперт по современным техническим системам введения препаратов

– Расходные материалы и средства доставки лекарств, с одной стороны, как будто мелочи. Кажется, к ним никогда не относились особенно серьезно. Но вдумайтесь: если системы введения сделаны из ненадлежащих материалов, токсичные препараты могут вступить с ними в химическую реакцию – какой «коктейль» тогда получит пациент? Если система не обеспечивает необходимое затемнение, соблюдение температурного режима, а больной носит и греет такое устройство на себе 36 или 48 часов, сохранится ли эффективность препаратов? Каким будет результат лечения, уровень токсичности химиотерапии?

К сожалению, мы видим, что далеко не всегда сейчас больницы в силу ограничений в финансах закупают современные расходные материалы и системы введения для цитостатиков. А сообщения о нежелательных явлениях, в том числе из-за устаревших расходников и средств доставки лекарств, не всегда поступают в Рос­здравнадзор. Все эти проблемы необходимо доносить и до профильных общественных организаций, таких как RUSSCO, и до государственных ведомств. Ведь на кону как жизнь онкопациентов, так и здоровье среднего медперсонала.