Хроническая боль: когда организм «сходит с ума» и забывает, как не болеть

Когда организм сходит с ума от боли

— Ксения Валерьевна, когда хроническая боль перестает быть просто симптомом и становится самостоятельным заболеванием? С какого момента можно сказать: «Теперь сама боль стала болезнью»?

— Боль – это важный защитный механизм организма. Она сигнализирует о проблеме: если мы схватили что-то горячее, мы сразу отпускаем руку, чтобы избежать ожога. Без боли человек рискует не заметить переломы или другие повреждения, что опасно. Однако боль может хронизироваться. Если острая боль длится более трех месяцев, запускается механизм центральной сенситизации. В этот момент боль поддерживается биологической обратной связью из головного мозга, формируя порочный круг: сигналы о боли идут в мозг, а мозг, в свою очередь, усиливает их. Через три месяца «тумблер» переключается – организм, так сказать, сходит с ума от боли, начинает воспринимать ее как норму. Поэтому терпеть боль нельзя: если она длится неделю-две, уже нужно начинать лечение. Есть даже шутка: если просыпаешься и болит в разных местах — ты здоров; если в одном — болен; если ничего не болит — умер.

— Правда ли, что каждый пятый взрослый человек сейчас живет с болью дольше трех месяцев? Кто чаще всего попадает в эту группу и почему так много случаев ускользает от врачей на раннем этапе?

— Согласно данным ВОЗ, около 20% взрослого населения, включая работоспособных людей, страдает от хронической боли. Это часто боли в спине, связанные с остеоартритом, нейропатические боли при диабете, постгерпетическая невралгия или боли после операций и травм. Кроме того, тревога и депрессия усиливают центральную сенситизацию, провоцируя болевые синдромы, включая мышечные зажимы. У нас до сих пор стигматизировано обращение к психотерапевтам — «я же не псих», — поэтому депрессии часто не диагностируют. В результате боль может маскироваться под депрессию или наоборот: недиагностированная депрессия провоцирует очаги боли, а хроническая боль приводит к депрессивным эпизодам. Такие пациенты нуждаются в медикаментозном лечении, а не в блокадах или интервенциях.

Лечат снимок, а не пациента

Почему случаи ускользают? Пациенты ходят по поликлиникам, но специалисты не всегда различают тип боли: ноцицептивную (от повреждений суставов), нейропатическую (от повреждения нервов) или ноципластическую. Врачи назначают МРТ, но «лечат снимок», а не пациента — это не всегда коррелирует. У меня была пациентка, которую восемь месяцев лечили от грыжи по МРТ, а на деле у нее был некроз головки бедренной кости, требующий эндопротезирования. Кроме того, люди думают: «Перетерплю, пройдет само». Плюс, в амбулаторной практике на прием отводится 10–12 минут — за это время пациенткам в возрасте бывает чулки снять сложно, не то что еще и врачу провести осмотр. Терапевты принимают по 40 человек в день, что влияет на качество помощи. Это системная проблема.

Когда у боли нет конца

— Как мозг «учится» болеть постоянно, даже когда сама травма или болезнь давно прошли? Это и есть та самая нейропластичность, из-за которой лекарства перестают помогать? Что можно сказать про феномен фантомных болей?

— Да, мозг «запоминает» боль благодаря нейропластичности. У каждого есть пороги чувствительности и терпимости к боли, зависящие от психосоциальных факторов — даже от условий детства. Если боль длится долго, антиноцицептивная система (противоболевая) истощается, не хватает субстратов серотонина и норадреналина (основных медиаторов), и образуется замкнутый круг, усугубляемый депрессией. Нейропатическая боль не реагирует на обезболивающие, потому что механизм повреждения или сдавливания нерва другой.

Фантомные боли — классический пример ноципластической боли, когда организм ощущает боль в отсутствующей конечности. Тут сочетается периферическая перестройка (образование невром на концах нервов), центральная «память» и психотравма от потери. Нужно различать фантомную боль и боль в культе (от невромы) — последнюю решают хирургически. Лечение комплексное: психотерапия, медикаменты, зеркальная терапия (пациент работает здоровой рукой перед зеркалом в коробке, создавая иллюзию движения отсутствующей конечности для биологической обратной связи). Если ничего не помогает, подключают нейростимуляцию, но не как волшебную пилюлю — все методы остаются в комплексе.

— Многие врачи до сих пор лечат хроническую боль только таблетками и уколами. Когда, по-вашему, уже пора честно сказать пациенту: «Лекарства дальше не помогут, давайте думать о других методах»?

— Когда боль становится фармакорезистентной — стандартные дозы препаратов ее не купируют. Это сигнал перейти к интервенциям, психотерапии или нейростимуляции. Важно готовить пациентов к операциям, убирая центральную сенситизацию антидепрессантами — это снижает риск персистирующей боли после вмешательств на 30%. Не стоит ждать, пока боль хронизируется; раннее вмешательство ключ к успеху.

Найден «волшебный тумблер», выключающий боль?

— Имплантируемые нейростимуляторы. Для каких случаев болей применим такой метод?

— Нейростимулятор — устройство, модулирующее болевые импульсы, «отвлекая» нервную систему от боли. Установка начинается с тестового периода: электроды вводят под кожу (под местной анестезией, не больно), подключают к внешнему генератору на 7–14 дней. Если боль снижается на 50% и более, имплантируют постоянный: электроды фиксируют в спинном мозге или у ганглиев, генератор вшивают под кожу. Процедура под местной анестезией, минимально инвазивная; устройство можно извлечь или перепрограммировать.

В России метод применяется успешно, процедура покрывается через квоты. Но их мало — 2000 на страну, хотя нужно 8–10 тысяч. Примеры, когда такой метод работает? Это может быть синдром персистирующей боли в спине после операций, радикулопатия без хирургического субстрата, комплексный региональный болевой синдром, посттравматические боли. Для фантомных болей — да, но как дополнительный метод после психотерапии и зеркальной терапии. Также диабетическая полинейропатия (FDA одобрила с 2021, но в России эта нозология пока не в квотах), ишемические боли от атеросклероза, болевая стенокардия, даже рефрактерная аритмия, по которой сейчас идут исследования идут. Не работает при механических болях, таких, как при артрозе суставов.

— Какие пациенты точно те, кому нейростимуляция даст наибольший эффект? Есть ли простые признаки, по которым врач может распознать хорошего кандидата еще до направления к вам?

— Лучшие кандидаты — с хронической нейропатической болью и с хронической фармакорезистентной нейропатической болью, подготовленные медикаментозно, интервенционно и психологически. Признаки: боль не механическая (не от повреждения суставов), а от нервов; тестовый период показывает снижение на 50%+. Если есть субстрат для операции (компрессия нерва), то сначала нужно его устранить

Когда боль – боли рознь

— Сейчас появилось много видов стимуляции: классическая спинальная, высокочастотная 10 кГц, залповая, стимуляция дорсальных ганглиев… Как вы выбираете, какую систему предложить конкретному человеку? Есть ли понятный алгоритм?

— Выбор зависит от распространения боли, локализации, от характера и предрасположенностей пациента. Есть классическая тоническая — первая появилась часто применяется при стандартных болевых синдромах. Высокочастотная 1000 Hz, 10000 Hz, залповая. Стимуляция дорсальных ганглиев или нервов применяется при постгерпетической боли или локальном повреждении нерва, может применяться при тазовой боли. Врач в каждом случае подбирает индивидуально параметры, виды и подходы стимуляции.

— Правда ли, что при диабетической нейропатии или после неудачных операций на позвоночнике стимуляция дорсальных ганглиев (DRG) часто работает лучше обычной спинальной? Когда вы отдаете предпочтение именно ей?

— Да, DRG лучше для локализованных нейропатических болей, при диабете лично я чаще использую высокочастотную. Предпочитаю, когда спинальная не дает эффекта или боль фокальная (в ногах, стопах).

Важна – команда

— Лечение хронической боли — это всегда команда. Кто обязательно должен быть рядом с алгологом и нейрохирургом, чтобы результат был устойчивым? И как собрать такую команду?

— Обязательно: психотерапевт (для сенситизации), невролог, анестезиолог-реаниматолог, травматолог, ревматолог, реабилитолог. Плюс администратор для координации и, конечно, медсестры. Собрать такую команду реально при воле главврача. У меня была такая команда и она действительно работает эффективно, но удержать людей сложно и из-за нагрузки, и из-за специфики боли сложных депрессивных пациентов, что приводит к более быстрому выгоранию, чем у многих профессий.