Эндоскопическое удаление осколка клиновидной пазухи после огнестрельного слепого ранения головы

Слепое огнестрельное ранение возникает в результате потери кинетической энергии ранящим снарядом при прохождении тканей с различной плотностью. Практически всегда при таком ранении огнестрельное инородное тело (пуля, осколок), вторичные ранящие снаряды остаются в тканях или полостях.

При огнестрельных ранениях головы и шеи в зону поражения попадают и ЛОР органы, нередко с оставшимися в них инородными телами.

Обследование раненых при поступлении в ГВКГ им. Бурденко позволяет точно определить локализацию инородного тела.

Независимо от объема исследований на предыдущих этапах выполняется:

• Компьютерная томография головы и шеи с контрастированием с шагом среза не более 1,25 мм (для оценки отношения инородных тел к магистральным сосудам выполняется КТ-ангиография);
• Фиброэзофагогастроскопия, фиброскопия гортани, трахеи, бронхов (для оценки состояния полых органов и наличия их перфораций);

Тактика по отношению к инородным телам ЛОР органов и соседних анатомических образований основывается на «четверной» схеме В.И.Воячека (1946), который делил все инородные тела на легкодоступные и труднодоступные, а по вызываемой ими реакции и риску развития тяжелых осложнений, на вызывающие какие-либо расстройства (боли, нарушения глотания и др., а также создающие риск развития осложнений) и не вызывающие таковых.

В зависимости от сочетания топографии и патоморфологии инородных тел возможны четыре комбинации:

1. Легкодоступные и вызывающие расстройства инородные тела. Удаление обязательно;
2. Легкодоступные и не вызывающие расстройств. Удаление показано в отсроченном (плановом) порядке;
3. Труднодоступные и сопровождающиеся расстройствами соответствующих функций, создающие риск развития осложнений. Показано удаление в условиях специализированного стационара;
4. Труднодоступные и не вызывающие расстройств. В этих случаях операции или не выполняются, или выполняются при наличии угрозы тяжелых осложнений (например, в случае близости инородного тела к крупному сосуду возможно развитие пролежня и опасного кровотечения).

В «свежих» случаях легкодоступные поверхностные инородные тела могут удаляться хирургами или оториноларингологами на передовых этапах. Однако всегда необходимо сохранять настороженность при «мнимой» легкодоступности и безопасности при отсутствии полноценного обследования с использованием МСКТ и визуализации магистральных сосудов.

Диагностика и тактика удаления инородных тел имеет свои особенности при различной локализации в ЛОР органах.

Изолированные слепые ранения носа и околоносовых пазух обычно бывают неопасными и не представляют особых затруднений в диагностике и удалении, если нет сопутствующих серьезных повреждений глазничных, мозговых стенок и магистральных сосудов.

Мультиспиральная или конуснолучевая КТ (КЛКТ) позволяют достаточно точно определить локализацию инородного тела и выстроить план хирургического вмешательства. Современные видеоэндоскопические методы позволяют успешно удалять большинство инородных тел из полости носа, околоносовых пазух, носоглотки. В трудных случаях помогает навигационная техника. Перспективным направлением в удалении инородных тел головы и шеи является методика 3D визуализации.

Клинический пример. Раненый П. с огнестрельным слепым ранением средней зоны лица и инородным телом клиновидной пазухи. По результатам КЛКТ головы выявлено инородное тело металлической плотности в левой половине клиновидной пазухи. Под общей анестезией эндоназальным доступом с помощью эндовидеоскопической техники через переднюю стенку выполнено удаление инородного тела. Операция прошла без осложнений.

Компьютерные томограммы раненого в трех проекциях с инородным телом клиновидной пазухи:

Эндоскопическая картина при удалении огнестрельного инородного тела из клиновидной пазухи через переднюю стенку.

Выводы

При выборе тактики лечения раненых с инородными телами целесообразно пользоваться «черверной» схемой В.И. Воячека, которая не потеряла актуальности и в наши дни.

Попытки удаления глубоких инородных тел на ранних этапах медицинской эвакуации могут привести к фатальным осложнениям из-за недостаточности обследования, отсутствия необходимого оснащения и навыков.

 Применение  современных методов диагностики и хирургического лечения раненых в ГВКГ им. Бурденко (МСКТ-ангиография, 3д-навигация, эндовидеоскопическая хирургия и микрохирургия) позволяет удалять огнестрельные инородные тела, изменив их статус из трудноудалимых в относительно легко удалимые и избежать осложнений.