Взыскание морального вреда в медицинской деятельности

Как показывает практика, значительную часть материальных требований к медицинским организациям, которые заявляют пациенты в процессе своего претензионного урегулирования или непосредственно в суде, составляет моральный вред.

Это, с одной стороны, связано с тем, что моральный вред по таким делам освобождается от уплаты государственной пошлины, а с другой стороны, моральный вред является субъективной оценочной категорией, в связи с чем заявляемый пациентом размер компенсации может достигать астрономических значений.

Досудебные соглашения

Если обратиться к действующему законодательству, то в Гражданском кодексе РФ указано, что в предусмотренных законом случаях именно суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации причиненного вреда. Возникает обоснованный вопрос: а может ли медицинская организация достигнуть с пациентом соглашения о компенсации морального вреда, не доводя до обращения пациента в суд?

И, как ни странно, ответ на этот вопрос далеко не такой однозначный.

Во-первых, как уже было указано выше, в законе установлено, что именно суд может наложить на нарушителя обязанность компенсации.

Во-вторых, как отмечает Верховный суд РФ, во многих рассмотренных в нашей стране делах справедливый размер компенсации морального вреда мог быть установлен судом только после исследования большого объема собранных из разных источников доказательств, а также проведения судебно-медицинской экспертизы, которая без судебного процесса или расследования уголовного дела в принципе проводиться не может. Таким образом, в большинстве случаев медицинская организация на досудебном этапе объективно лишена возможности установить и согласовать с пациентом справедливый размер компенсации.

В-третьих, в ситуациях, когда клинике удается достичь с пациентом соглашения о справедливом размере компенсации на досудебном этапе, это не лишает потерпевшего права увеличить размер своих требований в последующем суде, куда он по-прежнему вправе обратиться, несмотря на наличие соглашения о досудебном урегулировании с клиникой. Об этом прямо указано в постановлении Пленума Верховного суда РФ по моральному вреду от 2022 года.

Обоснованность подобной позиции суда представляется достаточно спорной. Защищая интересы потерпевших от несправедливых досудебных соглашений, суд создает угрозу стабильности гражданского оборота и увеличивает нагрузку на судебные органы. Ведь теперь многие ситуации, которые организации могли бы урегулировать на досудебном этапе, доходят до суда по достаточно понятной логике бизнеса. Зачем что-то выплачивать на основании достигнутых с потерпевшим соглашений, если пациент потом все равно может обратиться в суд с дополнительными требованиями.

Связь прямая и опосредованная

Тревожно выглядит и другая тенденция, которая сложилась в правоприменительной практике по моральному вреду в последние годы.

Начать следует с того, что все допущенные при оказании медицинской помощи дефекты можно обобщенно классифицировать по следующим видам: недостатки, которые привели к неблагоприятным последствиям для пациента (так называемая прямая причинно-следственная связь); недостатки, которые сами по себе не привели к неблагоприятным последствиям, но в совокупности с иными факторами причинили пациенту вред (так называемая косвенная причинно-следственная связь); недостатки, которые не привели к неблагоприятным последствиям.

Работает это примерно следующим образом. Если во время проведения оперативного вмешательства пациенту повреждается нерв и это приводит к осложнениям в виде снижения чувствительности, птоза, болевых ощущений и т.д., то здесь может быть два варианта: такого недостатка нельзя было избежать (например, при хирургическом лечении раковых заболеваний) либо такой недостаток является следствием допущенной врачом ошибки.

В первом случае врач освобождается от ответственности. В последнем случае судом будет установлена прямая причинно-следственная связь, поскольку ошибка врача привела к повреждению нерва, что, в свою очередь, привело к возникшим у пациента осложнениям, вызывающим у него физические и нравственные страдания.

Если повреждение нерва само по себе не вызвало бы осложнений у пациента, но в совокупности с невыполнением врачебных рекомендаций, несвоевременным обращением за медицинской помощью, патологической реакцией тканей, иными обстоятельствами привело к неблагоприятному исходу, то в таком случае констатируется наличие непрямой (косвенной, опосредованной) причинно-следственной связи. Вопрос компенсации морального вреда при таком сценарии развития событий остается спорным.

Согласно судебной практике наличие косвенной причинно-следственной связи может являться основанием для компенсации морального вреда. Однако согласно методическим рекомендациям по проведению судебно-медицинских экспертиз и установлению причинно-следственных связей как в уголовном, так и в гражданском праве наличие непрямой (косвенной, опосредованной) причинной связи между противоправным деянием означает, что это деяние лежит за пределами данного конкретного случая, следовательно, и за пределами юридически значимой причинной связи.

Говоря простым языком, Минздрав РФ полагает, что наличие косвенной причинно-следственной связи исключает возможность компенсации вреда по медицинским делам.

Таким образом, складывается парадоксальная ситуация, когда Верховный суд РФ расценивает косвенную причинно-следственную связь основанием для компенсации морального вреда, в то время как согласно методическим рекомендациям судебно-медицинских экспертов, которые наличие или отсутствие такой связи, собственно, и констатируют, это не является основанием для взыскания денежных средств в покрытие причиненного ущерба. Подобная дихотомия приводит к тому, что вкладываемый судебными экспертами в свое заключение смысл понимается судьями по-своему.

Ведение медицинской документации

Вот как данная ситуация описывается в апелляционном определении Санкт-Петербургского городского суда по одному из больших дел, в которых мы принимали участие:

«Действительно, как указано в заключении судебной экспертизы по делу, установленные заключением экспертизы дефекты ведения медицинской документации не повлияли на состояние здоровья истца, дефектов лечебно-диагностического характера допущено не было, технический недостаток операции не послужил причиной возникновения у истца выявленного впоследствии осложнения операции, однако судебная коллегия отмечает, что оказание медицинских услуг является особым видом предоставления услуги, должно учитывать установленные законодательством принципы охраны здоровья, такие как доступность и качество медицинской помощи, при этом предоставление медицинской помощи пациентам подлежит обязательному документированию, поскольку предполагает возможность использования пациентом данных документов при последующем лечении, в том числе в другой организации, а следовательно ненадлежащее ведение медицинской документации и допущенный хирургом технический недостаток, безусловно, нарушают права пациента.

Вместе с тем истцом в ходе рассмотрения дела не отрицалось, что комплекс услуг по договору фактически был представлен ей в том виде, в котором они были указаны в договоре. Предусмотренные договором медицинские услуги были оказаны истцу в полном объеме. Обязанность каким-либо образом оформлять медицинскую документацию в рамках заключенных договоров не была оговорена сторонами, то есть надлежащее ведение медицинской документации не являлось составной частью оказываемых услуг, поскольку при получении услуги пациентка вправе была получить всю информацию о проведенных медицинских исследованиях, в том числе о возможных осложнениях пластической операции».

Представляется, что подобная аргументация в судебных решениях оставляет больше вопросов, чем содержит ответов. Это при том, что апелляционная инстанция Санкт-Петербургского городского суда представляет собой достаточно компетентную инстанцию в сравнении с некоторыми другими регионами нашей необъятной родины.

А был ли вред?

Еще более странной выглядит устойчиво наметившаяся в последние годы тенденция компенсации морального вреда в ситуациях, когда допущенные медицинскими организациями недостатки вообще не привели к каким-то неблагоприятным последствиям для пациентов.

Так, в заключениях судебно-медицинских экспертиз достаточно часто констатируются нарушения, связанные с дефектами ведения медицинской документации. Эксперты указывают, что записи в медицинских картах являются неинформативными, неполными, плохо читаемыми и т.д.

При этом сразу хочется отметить, что действующее законодательство не раскрывает, какая, например, дневниковая запись является достаточно информативной, а какая — нет. Такого понятийного аппарата закон попросту не содержит.

Бывают случаи, когда ненадлежащее ведение медицинской документации приводит к серьезным ошибкам при лечении пациента. Представляется очевидным, что в таких ситуациях причиненный моральный вред должен быть компенсирован.

Однако практика взыскания морального вреда при дефектах ведения медицинской документации, не приведших к неблагоприятным последствиям, представляется более чем спорной. Дело в том, что, помимо прочего, для компенсации морального вреда необходимо обязательно доказать факт физических или нравственных страданий потерпевшего.

Сложно представить ситуации, когда отсутствие отдельных медицинских записей в объемной истории болезни или их неинформативный характер (что бы это ни значило) само по себе приводит к страданиям пациентов.

Если же говорить о том, что в результате допущенных дефектов ведения медицинской документации нарушены некие права потребителя, что может являться самостоятельным основанием для компенсации морального вреда, то и тут ситуация не становится яснее. Прежде всего под такими правами потребителя имеются в виду право на информацию и право на качество.

Логично предположить, что недостаточно тщательное ведение истории болезни потенциально может нарушить право пациента на информацию в случае подачи им в медицинскую организацию заявления об ознакомлении с документами или получении их копий. Ведь в такой ситуации пациент при получении документации лишен возможности получить достоверную информацию об оказываемой ему медицинской помощи.

Однако чаще всего суды взыскивают моральный вред за нарушение права на информацию не в таких ситуациях, а после того, как некие дефекты ведения медицинской документации были установлены экспертами при проведении судебно-медицинской экспертизы. При этом пациент даже не запрашивал сведения из медицинских документов организации-ответчика ни на претензионном, ни на судебном этапе. При таких обстоятельствах представляется неясным, каким образом указанные дефекты нарушили права пациента, которыми он даже не намеревался воспользоваться.

Итоги

В подобной парадигме мышления более логичным кажется признание недостатков ведения медицинской документации нарушением права потребителя на получение качественной услуги. Ведь, согласно приказу Минздрава РФ, надлежащее ведение медицинской документации является критерием качества при оказании помощи в амбулаторных условиях, стационарных, а также в условиях дневного стационара.

Но при такой квалификации суд фактически вынужден признать, что услуга является некачественной, а это влечет за собой последствия для клиники в виде возврата денежных средств по договору, что в условиях отсутствия иных нарушений при предоставлении медицинской помощи пациенту не отвечает критерию справедливости.

В заключение хочется отметить, что, несмотря на то, что компенсация морального вреда в медицинской деятельности является распространенным и давно используемым механизмом, можно констатировать, что на сегодняшний момент правоприменительная практика по данному вопросу нуждается в дальнейшем совершенствовании.

Медицинские организации, заключающие соглашение о досудебном урегулировании, должны быть уверены, что после осуществления выплаты в пользу пациента согласно достигнутой договоренности дальнейшее судебное разбирательство исключается.

А в ситуациях, когда единственным недостатком предоставленных услуг являются незначительные дефекты медицинской документации, не приведшие к неблагоприятным последствиям для пациента, компенсация морального вреда не должна взыскиваться.

Тем более что, согласно судебной практике, ее размер за аналогичные нарушения может варьироваться в десятки раз в зависимости от внутреннего убеждения конкретного судьи.