Успешное персонализированное лечение мезотелиомы брюшины

Современная медицина (правило 4-х «Р», предложенное проф. Л.Э.Худом)

• Предикция (prediction) — выявление предрасположенности человека к болезни на основе научных данных.
• Превентивность (prevention) — предотвращение возможного развития заболевания путем снижения факторов риска.
• Партисипативность (participation) — вовлеченность больного в процесс лечения.
• Персонализация (personalization) — индивидуальный подход к каждому больному с учетом генетических особенностей.

Цель концепции — ранняя профилактика патологий и сохранение здоровья пациентов, а не лечение болезней.

Задачи 4P-медицины: стабилизация показателей заболеваемости, повышение эффективности терапевтических программ, снижение смертности от сердечно-сосудистых, онкологических и др. заболеваний.

Персонализированная медицина

Персонализированная медицина (ПМ) направлена на улучшение здоровья населения  и более эффективное использование существующих ресурсов.
ПМ не решает всех проблем здравоохранения, но теоретически она может снизить затраты за счет более ранней диагностики заболеваний, применения более дешевых профилактических мер и более эффективного использования терапевтических возможностей.

Наиболее эффективное лечение рака — это персонализированная (индивидуализированная, прецизионная) терапия, которая опирается на изучение мутаций клеток, то есть всех трансформаций, происходящих на молекулярном уровне.
У каждого онкологического больного своя опухоль, которая имеет свои слабые стороны, свои уязвимые места, на которые и должна быть направлена комплексная терапия.

Интересный клинический случай

Пациентка И., 61 год.

Диагноз:

Эпителиальная мезотелиома брюшины, TхN0M0. Циторедуктивная операция (оментэктомия, париетальная перитонеумэктомия тотальная, экстирпация матки) + HIPEC (цисплатин + доксорубицин) от 08.08.2023. 

Химиотерапией HIPEC называют новаторскую разновидность лечения злокачественных новообразований. Эта процедура подразумевает прямое воздействие на опухолевые клетки разогретыми химиопрепаратами. 

Прогрессирование (ПЭТ/КТ от 21.09.2023; до операции ПЭТ/КТ не выполняли): инфильтративное образование с повышенной метаболической активностью РФП по брюшине слева на уровне ножки диафрагмы/дна желудка (SUV max — 5,34)*. Метастазы во множественных внутригрудных лимфатических узлах (бронхопульмональные слева и справа, парастернальный слева с SUV max 3,47 — 4,6). 

* SUV max (Maximum Standardized Uptake Value) — максимальный показатель степени накопления радиофармпрепарата (РФП) в выделенной зоне интереса.

Таргетная терапия Регорафенибом (Стиварга) с 23.09.2023 г. по н. вр. (со снижением дозы до 120 мг/сут. с учетом нежелательных явлений — ладонно-подошвенного синдрома легкой степени). Частичный регресс (ПЭТ/КТ от 20.12.2023): нивелирование инфильтративного образования с повышенной метаболической активностью РФП по брюшине слева (ранее на уровне ножки диафрагмы дна желудка определялось образование 11×8 мм с SUV maх — 5,34), снижение в динамике метаболической активности РФП во множественных внутригрудных лимфатических узлах (бронхопульмональный слева с SUV maх  — 3,6, размерами до 8х6 мм, ранее SUV maх — 4,6; бронхопульмональный справа с SUV maх — 3,56 размерами до 9х7 мм, ранее SUV maх — 4,3; парастернальный слева с SUV maх — 1,6 размерами до 5 мм, ранее SUV maх — 3,47). Полный регресс (ПЭТ/КТ 19.03.2024; 24.03.2025).

Осложнения: лейкопения I ст., тромбоцитопения I ст.

Онкоконсилиум от 07.09.2023: рекомендована терапия в послеоперационном периоде пеметрекседом или таргетная терапия согласно индивидуальной чувствительности (мультитаргетные препараты Регорафениб или Сунитиниб). По месту жительства пациентка приступила к приёму Регорафениба.

Онкоконсилиум от 21.03.2024: рекомендовано продолжить таргетную терапию Регорафенибом в дозе 80 мг/сут (2 табл.) в течение 3 мес. с контрольным ПЭТ/КТ.

Осмотр 27.03.2025: продолжить таргетную терапию Регорафенибом в суточной дозе 80 мг до сентября 2025 г. ПЭТ/КТ контроль запланирован на 23.09.2025 г.

Регорафениб (СТИВАРГА)

Противоопухолевое средство. Регорафениб является ингибитором многочисленных протеинкиназ, включая киназы, участвующие в ангиогенезе опухоли (VEGFR1,-2,-3, TIE2), онкогенезе (KIT, RET, RAF‑1, BRAF, BRAFv600E), метастазировании (VEGFR3, PDGFR, FGFR), а также в противоопухолевом иммунном ответе (CSF1R). 

Благодаря этому Регорафениб блокирует пролиферацию опухолевых клеток. В доклинических исследованиях было показано, что Регорафениб оказывает выраженное противоопухолевое действие на широком спектре опухолевых моделей, включая колоректальный рак, гастроинтестинальные стромальные опухоли и гепатоцеллюлярный рак. Эффект Регорафениба связан с его антиангиогенным и антипролиферативным воздействием. Кроме того, Регорафениб снижает уровень макрофагов, ассоциированных с опухолью, и показывает антиметастатическое действие in vivo.

Опухоль MSS, мутационная нагруженность опухоли (TMB) низкая (3.5 mut/Mb), чувствительность к препаратам платины снижена. Высшие позиции рейтинга таргетных препаратов — Регорафениб (индекс 83.67), Сунитиниб (индекс 75.65).

Выводы

Мезотелиома брюшины – это редкая, агрессивная злокачественная опухоль, возникающая из клеток мезотелия, выстилающего брюшную полость.

Основные методы лечения

• Циторедуктивная операция — удаление максимально возможного количества опухолевых узлов из брюшной полости.
• HIPEC — интраоперационная гипертермическая химиотерапия, то есть введение нагретого химиопрепарата в брюшную полость сразу после операции для уничтожения оставшихся раковых клеток.
• Для мезотелиомы брюшины используются те же режимы химиотерапии, что и для мезотелиомы плевры (Пеметрексед, Гемцитабин, Цисплатин или Карбоплатин). Стандартов II и последующих линий химиотерапии не существует.

Прогноз заболевания — неблагоприятный ввиду быстрой диссеминации опухоли. Обычно после установления диагноза пациенты живут не более 1—2 лет.

Впервые в  клинической практике в I линии терапии нами использован мультитаргетный препарат Регорафениб с учетом индивидуальной чувствительности опухоли к данному препарату по данным заключения Oncobox («Онкобокс» — аналитическая платформа в онкологии, которая позволяет предсказать эффективность более 170 таргетных и иммунотерапевтических препаратов для лечения рака). 

На 4‑ом месяце терапии достигнут частичный ответ, на 8‑ом месяце – полный ответ, который сохраняется по настоящее время (сентябрь 2025 г.). Период наблюдения за пациенткой от установки диагноза по н. вр.— 25 месяцев. ПЭТ/КТ 23.09.2025 г. продемонстрировала полный регресс заболевания. Прием Регорафениба отменен, назначено динамическое наблюдение за пациенткой, через 6 месяцев процедура ПЭТ/КТ.

Особенности случая
Пациентку лечили off-label  — назначили ей лекарство, которое обычно используется при других видах рака.