Первично-множественное злокачественное новообразование (ПМЗН)

Клинический случай

Пациент С. 65 лет. Клиника кашля с кровохарканьем дебютировала в ноябре 2022г., за медицинской помощью ранее не обращался. По поводу сухого кашля, позже –появления мокроты с прожилками и сгустками крови и подъема температуры до 40,2 град. на фоне антибактериальной терапии, выполнена КТ ОГК, по данным которой выявлена двусторонняя пневмония, вероятно, вирусной этиологии. Не исключался и онкологический процесс в корне левого легкого. Вскоре был госпитализирован по неотложным показаниям в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, где на основании жалоб пациента, осмотра и данных КТ ОГК, органов брюшной полости, органов малого таза с внутривенным контрастированием и ПЭТ-КТ, с дальнейшей биопсией предполагаемой опухоли и иммуногистохимическим и молекулярно-генетическим исследованием поставлен диагноз: центральный рак (аденокарцинома) левого верхнедолевого бронха T4N4M1b с прорастанием легочной артерии, вены, метастазами в лимфатические узлы средостения, обоих легких, правый надпочечник. IVA стадия.

На фоне повышения температуры до фебрильных цифр, при контрольном обследовании по данным гемограммы был выявлен  еще и лейкоцитоз, моноцитоз, а также бластные клетки. При иммунофенотипировании периферической крови обнаружены бластные клетки с иммунофенотипом, в наибольшей степени соответствующие острому монобластному лейкозу. Данные миелограммы свидетельствовали о тотальной метаплазии костного мозга бластными клетками. Цитохимическое и сследование популяции бластов говорило в пользу миелоидной направленности. При генетическом исследовании хромосомных перестроек не выявлено. Пациент был проконсультирован начальником гематологического центра, установлен диагноз: Острый миелоидный лейкоз (вариант М5). Таким образом, у пациента было выявлено сразу 2 вида рака.

Сформулирован окончательный клинический диагноз: Первично-множественное злокачественное новообразование:

1.Острый монобластный лейкоз (FAB M5), 46, ХУ.

2.Центральный рак (аденокарцинома) левого верхнедолевого бронха T4N4M1b с прорастанием легочной артерии и вены, метастазами в лимфатические узлы средостения, обоих легких, правый надпочечник, IVA стадия.

Онкологический консилиум

Проведен онкологический консилиум, по результатам которого определено противоопухолевое лечение сразу по двум, впервые выявленным заболеваниям.

1 — по центральному раку легкого – Пембролизумаб. 

2 — по острому монобластному лейкозу, продолжив циторедуктивную терапию гидроксикарбамидом, и далее, при снижении лейкоцитов рекомендовано провести индукционный курс «5+2 mito» (Цитозар, Митоксантрон).

С 1 по 5 сентября 2023 г. проведен 1 индукционный курс полихимиотерапии (ПХТ) по протоколу «5+2 mito». По данным миелограммы отмечалась костно-мозговая ремиссия, — бластных клеток — 2,0%. Параллельно, после 2-х введений Пембролизумаба по данным КТ ОГК, ОБП отмечено увеличение размеров опухоли с 34 х 46 мм до 55 х 36 мм, что могло быть расценено как псевдо прогрессия. С 7 по 11 октября 2023 г. проведен 1 курс консолидирующей ХТ «5+2 mito», без осложнений, сохранялась полная костномозговая ремиссия, опухолевых клеток — 1.2%. По данным КТ от ноября 2023 г. — стабилизация заболевания.

Повторный курс

Повторно проведен 2й курс консолидирующей ХТ. Сохранялась полная клинико-гематологическая ремиссия,- бластных клеток — 1,4%. Далее продолжена поддерживающая ПХТ (Цитозар, 6- Меркаптопурин). На протяжении всей терапии сохраняется полная клинико-гематологическая ремиссия. Последние данные миелограммы:  бластных клеток — 0,4%. На фоне введения Пембролизумаба по данным ПЭТ-КТ отмечается частичный регресс опухоли (-32%). Продолжается введение Пембролизумаба.

Nota bene

При таком лечении нужно быть особо внимательным и аккуратно подбирать лекарства, так как они могут вступить во взаимодействие друг с другом и спровоцировать еще большую агрессию у заболеваний. Несколько курсов химиотерапии способствовали стабилизации заболеваний. На протяжении всей терапии сохраняется полная клинико-гематологическая ремиссия и отмечается частичный регресс опухоли. Лечение продолжается с положительной динамикой.