Академик Януше­вич: «Регулярный осмотр у стоматолога дешевле лечения каналов»

Стоматология, как и вся медицина, направлена на профилактику заболевания. Я могу сказать, что стоматология всегда была в авангарде превентивного подхода. В прошлом достаточно активно профилактические программы осуществлялись на территории всего бывшего Советского Союза. И до сегодняшнего дня основа профилактики — это, прежде всего, контроль за стоматологическим здоровьем детей. Например,в Ханты-Мансийске мне очень понравилось, как организована школьная стоматология. Там все дети находятся под контролем врача-стоматолога и это очень правильно. В советское время стоматолог приходил в школу и контролировал здоровье полости рта детей. Я считаю, что это самое главное. Потому что именно профилактика позволяет сэкономить деньги пациента.

Если мы своевременно увидим кариозную полость, изменения окклюзии, это будет профилактика дальнейших достаточно сложных вмешательств по лечению корневых каналов, удалению зуба, имплантации и протезированию, что гораздо дороже. Поэтому главный залог для здоровья полости рта и экономии ваших средств — регулярно ходить к стоматологу  на профилактические осмотры, снимать зубные отложения своевременно и лечить кариес, а не его осложнения.

Я не совсем люблю маркетинг в медицине, хотя, безусловно, он имеет место. Задача врача — оказать медицинскую помощь, а не услугу. Я надеюсь, что мы будем услышаны, потому что врач и медицина прежде всего должны оказывать медицинскую помощь. А услуга — это комплекс, который состоит из маркетинга, формирования сервисной составляющей для пациента. Если мы разделяем медицинскую помощь и маркетинг, то все становится на свои места.

Для того, чтобы пациент был способен это сделать, он должен найти своего врача, специалиста которому он доверяет. Но зачастую сейчас это уже не врач, а клиника, и в клинике, безусловно, присутствует элемент маркетинга, навязанная услуга, в стоматологии это достаточно часто происходит. Я воспитан в советской школе медицины, мы всегда шли по гипердиагностике для того, чтобы профилактировать осложнения. Некоторые коллеги считают, что не нужно лечить эндодонтические зубы, не нужно пломбировать корневые каналы, надо сразу удалять зуб, ставить имплант, на него коронку. Эндодонтическое лечение (лечение корневых каналов) и сохранение зуба действительно могут значительно продлить его жизнь. В большинстве случаев, если нет воспалительных изменений и угроз для общего здоровья полости рта, удаление зуба — это крайняя мера.

Но сегодня тенденции таковы: коллеги считают, что лучше удалить зуб, поставить имплант, поставить на него коронку, и это будет самым правильным лечением.

Ваш переход от второго вопроса к третьему попал прямо в точку. Ортодонтия — это действительно важнейшее направление в стоматологии, которое выросло из детской ортодонтии. И сегодня всё чаще можно наблюдать интересную картину: медленно, но очень верно процент взрослых людей (старше 18 лет), получающих ортодонтическую помощь, превышает детский.

Отвечая на первый вопрос, хочу подчеркнуть: самое главное — это профилактика. Исправление прикуса не должно начинаться в 18–25 лет. Оно должно стартовать в период формирования постоянного прикуса — с шести лет, когда прорезываются первые постоянные зубы. Уже в этом возрасте детский стоматолог-ортодонт должен применять пластинки, а иногда и брекет-системы, чтобы сформировать у ребёнка правильную окклюзию.

К сожалению, ситуация складывается таким образом, что в этот период и многие дети не носят эти пластинки, и родители не всегда проявляют настойчивость. Во взрослом возрасте ортодонтическое лечение усложняется, так как приходится работать с постоянными зубами, которые труднее перемещать. Очень часто это приводит к удалению постоянных зубов.

Естественно, это стремление к красоте заставляет человека использовать брекет-системы. Хотя я считаю, что использование их после 25 лет, когда уже сформировались челюсти, это часто путь в никуда. Потому что ортодонтическое лечение чаще всего заканчивается постоянной фиксацией результата, и некоторые ортодонты уже рекомендуют делать гнатическую хирургию (раздел челюстно-лицевой хирургии, направленный на исправление скелетных аномалий прикуса и деформаций челюстей, которые невозможно устранить брекетами). После гнатической хирургии опять требуется ортодонтическое лечение. И этот порочный круг продолжается достаточно долго. Не у всех, но у части пациентов.

Я считаю, что грамотный врач-ортодонт завершает лечение к 24 годам. А потом, используя уже сформированный прикус, фактически — положение височно-нижнечелюстного сустава, мне кажется, более рационально использовать ортопедические методы, если хочется какой-то красоты и голливудской улыбки. Ортопедические — это виниры, коронки и так далее.

Для и ортодонтических, и ортопедических методов лечения есть четкие показания в рамках работы Министерства здравоохранения, Стоматологической ассоциации России. Нами были сформированы 77 клинических рекомендаций, в которых прописана вся тактика поведения врача. Эти рекомендации стали паспортами качества оказанной медицинской помощи, и стоматологической в частности.

Вы попали в одну из болевых точек, которая в свое время заставила меня сформировать канал «Честная стоматология» в ВКонтакте. В Челябинске меня спросили на форуме о том, насколько стоматология дорогая. Я перед этим посчитал, что себестоимость материала стоматологической пломбы не превышает 600 рублей. В стоматологической диаспоре развилась огромная дискуссия по этому вопросу. Я говорил о стоимости материалов, а мои коллеги начали считать и заработную плату врача, медсестры, и все, что угодно. Стоимость материалов не такая большая. И даже стоимость импланта, брекет-систем. Конечно, стоимость стоматологического лечения высокая, потому что государство компенсирует только часть стоматологической помощи рамках пакета ОМС, который в каждом регионе покрывает ту или иную стоимость. За счет этого государство финансирует первичное звено – профилактическую помощь, ургентную, помощь детям.

В отличие от высокотехнологичной медицинской помощи, стоматологические услуги не подлежат компенсации в рамках государственных гарантий. Хотя онкология и стоматология входят в понятие ВМП и так же финансируеются.

Привычка, которая сформировалась еще в Советском Союзе в 90е, — готовность людей платить. Потому что стоматологическая помощь, в том числе протезирование, было за деньги. Из стоматологии тогда фактически сделали локомотив всей платной или частной медицины. Она развивалась по законам бизнеса. Естественно, для людей, особенно в регионах, это не всегда было по карману —имплантация, брекеты и так далее.

Я на протяжении последних 20 лет всегда говорил о том, что необходима стоматологическая страховка, которая дополнительно к ОМС покрывала бы большую часть стоматологической помощи. Конечно, я очень надеюсь, что когда-то в России, так же как и в большинстве развитых стран, она будет. Наши предварительные расчеты, которые мы делаем с экономистами, говорят: такая стоматологическая страховка, если она будет принята всем населением Российской Федерации, может не превышать 10 тысяч рублей в год. Это будет перекрывать большую часть стоматологической помощи.

Это как в свое время ОСАГО, КАСКО. Все мы ездили без страховок. Вначале КАСКО была достаточно большой, потому что не было законодательного регулирования в этой части. А сегодня эта страховка соизмерима.

Стоматологическая помощь бывает разная: ургентная, первичная, профилактическая. Она оказывается во всех государственных учреждениях, начиная от ФАПа, где у нас должен быть стоматолог, и заканчивая федеральными центрами. Но что касается брекетов, имплантов, протезирования, это на 80% может быть компенсировано с помощью стоматологической страховки.

На меня вышли коллеги из стоматологической индустрии с просьбой не включать артикаин, зарубежный анестетик, в список жизненно важных препаратов. Они в своей просьбе на имя министра говорят о том, что на сегодня основные препараты, которые выпускаются в России, полностью обеспечивают качество анестезии. Нет необходимости включать импортный препарат, который может создать определенную проблему на рынке. Я с ними согласен. Это живой пример, что российский рынок работает. И фармрынок достаточно активно развивается. По основным параметрам изменились названия, мы адаптируемся. Стоматологи сами по себе консервативны. Если я люблю работать таким-то пломбировочным материалом, мне его будет не хватать. Но поверьте, что на сегодня уже многие стоматологи переходят на отечественные материалы.

Вы спросили меня о маркетинге в стоматологии. Один из маркетинговых ходов — «мы работаем только импортным материалом». Не всегда импортное на сто процентов лучше. Мы провели анализ, у нас есть аналоги, они дешевле. Некоторые стоматологи специально обходят отечественные материалы стороной. При этом легко сказать: я работал, мне не понравилось. Или: я работал, он плохо твердеет. Если будет ситуация, при которой у нас совсем не будет никакого импорта, российская стоматология выживет.

Мы все платим социальный налог, в котором заложены отчисления и в Фонд обязательного медицинского страхования. У каждого из нас должна быть медицинская страховка. В рамках медицинской страховки, если я зарегистрирован на территории Москвы, я могу обратиться в стоматологическую клинику, и мне должны оказать стоматологическую помощь в рамках полиса ОМС. Многие клиники, которые входят в пакет ОМС, не всегда на сто процентов его вырабатывают. Люди не всегда информированы. Даже в нашу университетскую стоматологическую клинику люди предпочитают обращаться платно: «Я лучше за деньги». Такое ощущение, что человек изначально думает о том, что ему что-то сделают бесплатно хуже.

У нас должен быть в каждой клинике четкий пакет, когда ты понимаешь, что вот это я могу сделать бесплатно, а это я уже должен дополнительно оплатить. Когда я говорю о стоматологической страховке, я говорю именно об этом. Правильно, чтобы государство, даже с уровня главного внештатного специалиста, определилось: у нас есть такие-то средства в рамках ОМС, и это мы делаем бесплатно. Это профилактическая помощь, а ургентная — когда заболел зуб, сломался, или его надо удалить. Что-то срочное, экстренное мы должны сделать абсолютно бесплатно. Что касается помощи детям, то даже детская ортодонтия с использованием пластинок должна входить в позиции ОМС. А остальная часть должна быть в рамках стоматологической страховки.

Для меня здоровье — первоочередной приоритет. Даже если я видел, что есть достаточное разрушение вестибулярной поверхности у центрального резца, я всегда вначале рекомендовал скорректировать это с использованием композита, максимально проявив эстетическую реставрацию без препарирования зуба. Но если в дальнейшем мы видим, что это подвергается окрашиванию, создает эстетическую проблему для пациента, следующим этапом идет винир, а не коронка. Тогда мы стачиваем только вестибулярную поверхность зуба, сохраняя язычную поверхность. Следующим этапом уже коронка. Когда теряется зуб, здесь может быть либо мостовидный протез, либо имплант.

Я считаю, когда врачи идут по такому гиперлечению, не по гипердиагностике, они совершают ошибку и для себя, и для пациента. Это ситуации, когда мы создаем условия, при которых ведем пациента по пути: давайте обточим зубы, сделаем красивые виниры. Я никогда не забуду один случай, который был в 1990 году. Тогда было очень популярно депульпировать все зубы и надевать на них металлокерамику. Ко мне обратилась молодая девушка 19 лет. Ей депульпировали все зубы, причем под наркозом. И в каждом зубе не до конца удалили пульпу, фактически у нее было около 24 пульпитов. Практически все тройничные нервы ежесекундно давали знать об этом. В 90-е годы многое было не отрегулировано. Этот случай я запомнил навсегда: попытка сделать что-то красивое обернулась для человека ужасной ситуацией.

Совсем недавний случай. Молодая девушка, 22 года, приходит в клинику поправить несколько зубов. Она удаляет часть зубов, ставит брекет-системы, ходит четыре года. Через четыре года ей говорят: здесь ортодонтическое лечение было не совсем удачное, давайте мы сделаем гнатическую хирургию, поправим эту ситуацию. Она делает гнатическую хирургию. После этого ей говорят: теперь надо закончить, давайте сделаем ортодонтическое лечение. В результате 12-летнего лечения человек находится в панике.

Не надо гоняться за мифической красотой. В конечном итоге любим мы не за внешность, а за многое другое. За человечность, за чуткость, за ответное чувство любви, а не только за красивую улыбку.

В 2011 году я максимально постарался закрыть подготовку зубных врачей. Считал, что на сегодня эти цифры действительно таковы, что в крупных городах — Москва, Санкт-Петербург, Краснодар —профицит специалистов. Когда я летел из Челябинска после форума, со мной летел коллега. Я его спросил, зачем он летит в Москву. Он сказал, что каждую пятницу вылетает в Москву, у него там пациенты, он ставит импланты и в воскресенье возвращается опять в Челябинск. Если мы говорим о таком врачебном туризме, то в рамках крупных городов у нас напряжение. Количество стоматологических клиник, открытых в Москве, и количество специалистов в Москве очень большое. Хорошо ли это? Это очень плохо, честно могу сказать. Это увеличивает количество ятрогении. К сожалению, не все специалисты подходят рационально к лечению пациентов.

Что касается глубинки. Я считаю, что изменения в законодательстве, которые произошли за последний год, окажут наибольшее влияние. Это серьезная целевая подготовка специалистов, ужесточение требований по выполнению целевого договора. Я надеюсь, что это позволит значительно снизить дефицит кадров, в том числе и стоматологических, в регионах. Мне было удивительно (я не буду называть конкретные  губернии), что в ряде регионов были свои стоматологические факультеты, которые готовили стоматологов. И у меня всегда возникал вопрос: а куда вы их готовите, если у вас есть необходимость в специалистах среднего звена? Мы вместе со Стоматологической ассоциацией России приняли решение, что мы готовы вернуть среднего специалиста в систему оказания медицинской помощи.

Мы с вами обсуждали, что система ОМС сегодня направлена на оказание профилактической помощи. Речь шла о том, как она помогает в экстренных ситуациях: например, при необходимости удалить зуб или снять боль. Этот вопрос надо рассмотреть.

И ещё маршрутизация. Пусть фельдшеру будет доверена постановка первичного диагноза, если болит — оказать помощь, чтобы не болело, при необходимости направить в областную и другую стоматологическую поликлинику. Этим кругом мы ограничимся в рамках фельдшеров. К сожалению, всех стоматологов в той или иной степени кто-то называет зубными врачами. Хотя они стоматологи. А фельдшер — это ургентная, первичная помощь. Я думаю, что на общем качестве это не скажется. Вопрос – поедут ли фельдшеры в эти регионы. Стоматологическая ассоциация России всегда меня спрашивает: вот вы поддержали, но вы должны понимать, что они не поедут. Коллеги, давайте посмотрим. Мы дали шанс, возможность, а дальше будем смотреть.

Два момента. Если человек боится сделать другому больно или плохо, у него есть эмпатия. Это уже хорошо. Это не значит, что у него недостаточно знаний. Опыта — наверное, а вот знаний ли? Это не одно и то же. Именно поэтому, в частности, в нашем университете мы взяли курс «В приоритете». Это практико-ориентированная подготовка у студентов, в частности у стоматологов. Я помню себя на третьем курсе, когда я первый раз депульпировал клык, у меня пот проступил на носу. Хотя меня в двенадцать ночи разбуди и спроси, где что написано в учебнике по терапевтической стоматологии, я отвечу. Я очень тщательно к обучению подходил.

Студенты не боятся технологий. Но первый прием пациента и первая помощь важные моменты, которые лучше пережить в университете. А не после его окончания. Не только знания и даже умения, а именно практика работы с человеком – это самое важное, что должен дать университет.

В рамках нашего проекта практико-ориентированного обучения студенты с третьего курса работают друг с другом, а затем приглашают своих знакомых. Все эти проекты входят в обязательное портфолио, которое они должны представить в университете на государственной аттестации.

 Да, он государственную аттестацию сдает в аккредитационном центре, но если без портфолио мы его можем через госэкзамен не допустить к аккредитации. Для нас это самое важное.

Действительно, так сложилось, что существует много школ, в том числе признанная европейская школа и постсоветская школа или российская школа. В Европе такие врачи не стоматологи, это дантисты — зубные врачи. Они получают образование в школах при университетах.

Они медики, но они зубные врачи. Они практически не получают знаний по общей медицине. Получают, но очень мало. Мы до сих пор сотрудничаем с Миланским университетом, с Кавалли. Он очень хотел переделать в Италии программу на общий медицинский компонент, насытить ее. Это тоже сложно, потому что все образование во всем мире достаточно консервативное. Это не совсем то медицинское образование, которое получает наш врач-стоматолог. Но очень многие стоматологи в России, и когда я учился, и после, в 90-е особенно, говорят: зачем нам акушерство, зачем нам хирургия, внутренние болезни? Мы тратим на это время, давайте больше будем тратить на подготовку как стоматолога. В этом принципиальное различие. У нас своя общемедицинская школа, и стоматолог, как офтальмолог, как гинеколог, как любой другой специалист, прежде всего медик, а потом специалист в конкретном направлении. И я с этим согласен.

Что касается технической подготовки. Когда я говорил о нашем проекте, именно на это направлена сейчас подготовка наших специалистов, — это мануальная подготовка. Когда ты тратишь эти же пять лет на то, что ты препарируешь каждый зуб, ставишь пломбу, снимаешь слепки, естественно, твоя практическая готовность на выходе лучше, чем у нашего специалиста. Так и есть. Я всегда говорил, что стоматологи-дантисты, которые подготовлены в западных школах, по технологической подготовке на выходе лучше. Но в перспективе пяти, шести, десяти лет наши специалисты за счет общемедицинского образования и набора практического опыта в процессе своей работы, становятся гораздо лучше.