Дифференцированный подход к симптоматическому лечению кашля при ОРВИ у детей

На что в первую очередь необходимо обратить внимание молодому специалисту? С какими сложностями он может столкнуться?

Прежде всего, при навязчивом, длительно продолжающемся кашле следует тщательно собрать анамнез жизни и болезни ребенка: родился ли ребенок доношенным/недоношенным, часто ли болеет ОРВИ, посещает ли организованный детский коллектив, был ли контакт с инфекционным больным, очень важно выяснить вакцинальный статус ребенка (привит ли от туберкулеза, коклюша, гриппа, других вакциноуправляемых инфекций). Следует обязательно провести дифференциальную диагностику: исключить более серьезные причины кашля. Например, острое респираторное заболевание нижних дыхательных путей бактериальной этиологии. В этом случае общее состояние ребенка будет более тяжелым, будут присутствовать учащенное дыхание, участие вспомогательной мускулатуры, высокая температура тела. При отягощенном аллергическом анамнезе, тяжелом, сухом, приступообразном кашле, иногда сопровождающемся отхождением мокроты, следует подумать о бронхиальной астме.

Когда врач убедился, что заболевание вызвано ОРВИ верхних дыхательных путей и сопровождается кашлем, необходимо выяснить, значительно ли снижается качество жизни ребенка, его семьи. То есть, имеются ли такие симптомы: длительное, навязчивое течение кашля, сопровождаемое беспокойным ночным сном, иногда слабостью, головной болью. В этом случае следует принять решение о назначении противокашлевых препаратов. Но к их назначению необходимо подходить дифференцированно.

Для этого врачу, прежде всего, необходимо определить характер кашля: непродуктивный (сухой, без мокроты), или продуктивный (влажный, с мокротой), возможно также наличие малопродуктивного кашля, когда мокрота вязкая и плохо отходит. Также, нередко обычные ОРВИ имеют осложнения в виде постинфекционного, длительно текущего кашля, который сопровождается гиперчувствительностью кашлевого рефлекса. Определившись с характером кашля, врачу следует принять взвешенное решение: следует ли гасить кашлевой рефлекс с помощью противокашлевых препаратов периферического действия, или следует улучшать мукоцилиарный клиренс для улучшения отхождения вязкой мокроты.

Как может различаться кашель по своему течению? Что такое гиперчувствительность кашлевого рефлекса?

Считается, что, если у ребенка кашель длится менее четырех недель, это острый кашель. Если более четырех недель, то этот кашель считается уже хроническим. Следует сказать, что, если мы говорим об ОРВИ верхних дыхательных путей, само заболевание может длиться недолго. Это, как правило, до 10 дней. Но если заболевание сопровождается кашлем, то его продолжительность может составить в среднем три недели, нередко достигая 1,5-2-х месяцев. Гиперчувствительность кашлевого рефлекса как раз и развивается при постинфекционном, хроническом кашле. Это связано с повреждением эпителиального слоя дыхательных путей вследствие воспаления и «обнажением» периферических немиелинизированных нервных С-волокон блуждающего нерва, передающих сигнал в центр кашля.

Какие характеристики кашля нужно принимать во внимание при назначении препарата?

Когда развивается кашлевая гиперчувствительность, кашель сухой, непродуктивный, при этом значительно снижается качество жизни, тогда требуется назначение противокашлевого лекарственного препарата периферического действия, например, леводропропизина. Данный лекарственный препарат прерывает передачу кашлевого сигнала на уровне периферических нервных С-волокон, не действуя на центральную нервную систему (центр кашля). Нельзя назначать противокашлевой препарат, когда образуется значительное количество мокроты и имеется снижение мукоцилиарного клиренса.

 Другая тактика необходима в клинических случаях, когда кашель продолжительный и сопровождается образованием вязкой, трудно отделяемой мокроты, когда требуется откашливание, которое значительно затруднено и кашель приобретает «мучительный» характер. В таком случае рекомендовано назначение лекарственного препарата, обладающего мукорегуляторным действием, например, карбоцистеина лизиновой соли. Данный лекарственный препарат восстанавливает вязкость и эластичность мокроты, не увеличивая ее объем, улучшает мукоцилиарный транспорт, регулирует выработку мокроты на уровне бокаловидных клеток. Кроме того, способствует регенерации слизистой оболочки, активизирует деятельность реснитчатого эпителия, восстанавливает местную иммунную защиту путем увеличения секреции sIgA, увеличивает биодоступность антибиотиков при пероральном применении. В результате значительно улучшается мукоцилиарный клиренс: ребенок может откашлять мокроту. При правильно назначенном лечении снижаются воспалительные изменения, быстрее наступает выздоровление.

Что важно врачу на приеме объяснить родителям ребенка о лечении кашля?

Если кашель не тяжелый, если ребенок нормально спит ночью, имеет относительно удовлетворительное состояние, то гасить кашлевой рефлекс не нужно. В этом случае это нормальное, естественное течение легкой ОРВИ. С помощью кашля происходит освобождение дыхательных путей от содержимого — секрета, который образуется и в норме. Если же кашель ухудшает качество жизни, ухудшает самочувствие ребенка, длительно присутствует, то лечение необходимо, потому что отсутствие терапии может привести к развитию осложнений, например пневмонии, спонтанного пневмоторакса и других.

На что опираться при выборе лекарственного препарата?

Выбор препарата для лечения чрезвычайно важен. Прежде всего это должен быть лекарственный препарат. Я практикующий врач и знаю прекрасно, что в реальной клинической практике достаточно часто противокашлевые препараты назначают эмпирическим путем. И нередко отдается предпочтение средствам на основе растительных компонентов — считается, что такие препараты более безопасны. На самом деле рандомизированных научных клинических исследований растительных безрецептурных препаратов практически не проводилось, а эффект некоторых препаратов часто сопоставим с плацебо. Противокашлевые препараты центрального действия могут угнетать функции центральной нервной системы, особенно при передозировке, вызывать сонливость. Например, Американское общество торакальных врачей не рекомендует использовать данные ЛП у детей.

В настоящее время имеется современный арсенал лекарственных препаратов для симптоматического лечения кашля с хорошей доказательной базой. Это лекарственные препараты, эффективность и безопасность которых была определена с помощью многочисленных, хорошо спланированных клинических исследований. Также очень важно ориентироваться на проведенные и опубликованные систематические обзоры, метаанализы – это самый высокий уровень доказательности в медицине. Пожалуй, это основные советы и молодым врачам и родителям.