Ортопедические стельки: алгоритмы назначения, критерии выбора и типичные ошибки

Что нужно знать об ортопедических стельках врачам смежных специальностей – терапевтам, педиатрам, неврологам, эндокринологам?

– Любой врач после института должен помнить: супинатор – не панацея и не вред. При правильном изготовлении и назначении он помогает, но показан далеко не всем. Более того, неверно подобранный супинатор может ухудшить состояние. Поэтому терапевт, педиатр или невролог обязаны понимать базовые критерии, чтобы хотя бы грамотно маршрутизировать пациента.

Поделитесь базовыми практическими рекомендациями по назначению. Какие ошибки совершают чаще всего?

– Ошибки начинаются с момента изготовления супинатора, и их огромное множество. Первое и главное: стелька – это не товар с полки. Это финальный этап длинного диагностического пути. У нас в лаборатории принят комплексный подход: сначала осмотр, затем рекомендация к мануальному терапевту, кинезиотерапевту или врачу ЛФК. И только в самом конце – сама стелька. Потому что без работы с мышцами и связками она не будет эффективна. Это не таблетка: проглотил и забыл. Нужны поэтапная адаптация и желание пациента менять двигательные привычки. Второе – материалы. Стелька должна подбираться строго по индивидуальному слепку. Особенно это касается детей. В детской стельке нельзя делать метатарзальные подушки, нельзя форсировать передний отдел. Ее задача – только поддержать задний отдел стопы, не мешая развитию переднего. Если сделать ребенку жесткий корректор неправильно, мы затормозим естественное развитие свода. Третье – экономия на материалах. Каждая технология имеет плюсы и минусы, но удешевление всегда идет в ущерб биомеханике. И наконец, самое важное: стелька работает только в правильно подобранной обуви.

Из каких материалов делают современные стельки и в чем принципиальная разница?

– Разновидностей много. Есть каркасные супинаторы с высотой каблука от 0 до 3 см, есть стельки для повседневной обуви при пяточной шпоре, есть спортивные: для тенниса, футбола, баскетбола. Они различаются и жесткостью, и зоной фиксации. В каркасных важен баланс: жесткость каркаса должна сочетаться с амортизацией. Если амортизации нет, жесткая стелька даст атрофию собственных мышц стопы. В сенсорных и проприоцептивных моделях используют бугры и выступы из разноплотных материалов: жесткий материал расслабляет мышцу за 3–5 секунд, мягкий, наоборот, тонизирует.

В каких случаях супинатор противопоказан?

– Первое – когда нет плоскостопия как такового. Второе – после сложных операций с анкилозом суставов, где требуется не стелька, а жесткая ортопедическая обувь. Это принципиально разные изделия. Если конечность деформирована, есть ампутационная культя, никакая стелька не поможет – нужна функциональная ортопедическая обувь с фиксацией. В этих случаях супинатор бессмыслен.

А какие проблемы однозначно требуют ортопедической стельки?

– Вальгусная деформация, парезы, спастика, сахарный диабет, артриты и артрозы, состояние после эндопротезирования коленного или тазобедренного сустава, реабилитация после травм. Особенно хочу выделить диабет, он ошибок не прощает: чуть неправильно перераспределили нагрузку на пальцы – и ампутация начинается с дистальных фаланг. При отечном синдроме мы делаем многослойную стельку, где слои не склеены. По мере нарастания отека в течение дня пациент убирает один слой, освобождая объем. Это сложная, но жизненно важная конструкция.

Как правильно подбирать обувь под стельку?

Ключевых параметров здесь несколько:

• Первый – перекат. Носок обуви должен быть приподнят над поверхностью, чтобы ботинок перекатывался вместе со стопой, а не ломался пополам. Если посмотреть на старую обувь, часто виден залом в носочной части. Этого залома быть не должно. Он говорит о том, что обувь сопротивляется перекату, создает избыточное давление на плюсневые кости и провоцирует мозоли.
• Второй – фиксация. Девяносто процентов людей не шнуруют шнурки нормально: надели как попало и выскакивают. Шнурки нужны для жесткой фиксации стопы внутри ботинка. Если обувь не зафиксирована, при наступании на неровность стопа смещается в одну сторону, ботинок – в другую. Это прямая травма и, кстати, одна из причин деформации первого пальца.
• Третий параметр – задник. Он должен быть жестким, чтобы амортизировать ударную нагрузку, не давая пятке сворачиваться или проваливаться. Все эти параметры прописаны в государственных стандартах на обувные колодки. Мы опираемся именно на ГОСТы, хотя они носят рекомендательный характер. Производители должны их соблюдать, но, к сожалению, это не всегда так.

Как быть, если пациент жалуется, что адаптация идет тяжело?

– Если супинатор изготовлен неправильно, привыкнуть к нему невозможно. Но при корректной конструкции есть четкие правила. К сенсомоторным и проприоцептивным моделям человек адаптируется за 13–15 секунд – там работает нервно-мышечная связь. А вот каркасный супинатор требует двух месяцев. Нельзя перестраивать стопу за один день. Поэтому мы всегда говорим: первый день – час, второй – два, и так далее. У ребенка до 9–11 лет адаптации вообще не происходит, если стелька правильная: он просто пошел и не заметил. А диабетикам и пожилым людям рекомендуем начинать с 15 минут в день, постепенно увеличивая. Если появляется острая боль – значит, что-то не так с конструкцией.

Насколько важен настрой пациента?

– Мы не работаем с теми, кто говорит: «Убедите меня». Если человек не собирается заниматься гимнастикой, не готов менять обувь, не хочет ходить к профильным специалистам, вся наша работа будет напрасной. Бывает, пациент сомневается, нужны ли ему стельки. В таких случаях мы даем человеку время на размышление. Решение должно быть его собственным, а не навязанным. Человеческий фактор здесь решает всё.

Меняются ли подходы к ортезированию?

– Меняются технологии, но не всегда в лучшую сторону. Материалы идут на удешевление, а это – путь к снижению эффективности. Мы в ЦИТО не идем на поводу у моды: ни 3D-печать, ни китайские аналоги, ни дешевое сканирование мы не используем. Те «инновации», которые сейчас продают как прорыв, — это, по сути, технологии 30-летней давности. Единственное, что мы совершенствуем, – это материалы и понимание биомеханики. Наша инновационность в другом. Мы сканируем стопу, передаем данные с моими врачебными пометками инженеру, тот моделирует 3D-конструкцию. Далее фреза вытачивает основу, и мастер вручную доводит изделие. Второй вариант – классический гипсовый слепок: заливка, формовка, финишная обработка. Мы выбираем ту технологию, которая дает точный и воспроизводимый результат.

И, пожалуйста, смотрите на обувь пациента. Это говорит о его привычках больше, чем любой опрос.

И последнее: что посоветуете коллегам на первичном приеме?

– Не назначайте стельки вслепую. Задайте себе три вопроса: есть ли у пациента реальная функциональная недостаточность стопы? Готов ли он работать над собой (мышцы, обувь, ходьба)? Понимает ли он, что это не разовое вложение, а процесс на годы?