Микробный пейзаж инфицированных ран у пациентов с синдромом диабетической стопы

Это было ретроспективное обсервационное исследование с участием 123 пациентов, средний возраст которых составил 67,8 года: 74,5% мужчин, 97,5% с диагностированным сахарным диабетом II типа,  22% с остеомиелитом костей стопы, а 78%  с инфекцией мягких тканей. 

Наиболее часто выделяемыми бактериями были: чувствительный к метициллину золотистый стафилококк MSSA (26%), фекальный энтерококк (12,2%), синегнойная палочка (10,6%) и устойчивый к метициллину золотистый стафилококк MRSA (7,3%).​

Полимикробные инфекции присутствовали в 37,8% случаев. Частота малых и больших ампутаций составила 56,3% и 4,2% соответственно. Пациенты с ампутированными конечностями были старше, имели более высокую частоту ишемических язв диабетической стопы (91,7% против 70,6%) и более высокий уровень лейкоцитов (10,9 против 8,3 х 10⁹/л).​

Однако не было обнаружено корреляции между типом бактерий и полимикробными инфекциями или типом инфекции и ампутацией. Тяжелые инфекции, определяемые по лейкоцитам 12×10⁹/л, были независимым предиктором ампутации.​

Золотистый стафилококк был наиболее часто выделяемой бактерией, но микробиологические характеристики не были напрямую связаны с ампутацией. Ампутация была связана с клинической тяжестью инфекции.​

Основная идея

Мы оценивали микробиологические особенности, связанные с инфекциями ран при диабетической стопе у госпитализированных пациентов, и их взаимосвязь с клиническими исходами, особенно с учётом частоты ампутаций. Цель данной статьи – определить распространенные бактериальные профили при ИОСДС (инфекционные осложнения синдрома диабетической стопы) и проанализировать их взаимосвязь с тяжестью инфекции и вероятностью ампутации у пациентов с сахарным диабетом. 

Исследование показало, что MSSA была наиболее часто выделяемой бактерией, причём в 37,8% случаев наблюдались полимикробные инфекции. 

Хотя общая частота ампутаций была значительной, тяжесть клинической ситуации ( по факту повышенного количества лейкоцитов) была основным фактором, влияющим на исход, а не конкретные виды бактерий.​

Вступление

Синдром диабетической стопы (СДС) является одним из наиболее тяжелых и инвалидизирующих осложнений сахарного диабета, в значительной степени способствуя ампутациям.​

Влияние синдрома диабетической стопы (СДС) выходит далеко за рамки ампутаций. Это состояние приводит к росту числа госпитализаций, снижает качество жизни пациентов и увеличивает риск инвалидизации. Особенно тревожно, что на СДС приходится около 2% глобального бремени заболеваний, связанных с диабетом. Данный синдром занимает 13-е место по значимости для здоровья среди более чем 350 ведущих заболеваний.  

У пациентов с сахарным диабетом в течение жизни в 19–34% случаев могут возникнуть раны, а в 60% случаев при СДС может развиться сопутствующая инфекция. Многим пациентам с СДС часто требуется госпитализация для лечения инфекционных осложнений, что приводит к риску малых и больших ампутаций стопы. ИОСДС значительно увеличивает расходы на медицинское обслуживание по сравнению с неинфицированными ранами.​

Инфицированные раны являются хорошо известным независимым фактором риска смертности и ампутации у пациентов с сахарным диабетом. В случае несвоевременного обращения за медицинской помощью инфицированные раны могут перерасти в более тяжелые состояния, такие как влажная гангрена, некротизирующий фасциит, некроз мягких тканей, кожи или остеомиелит.​

При вышеупомянутых состояниях требуется антибактериальная терапия, как компонент активного хирургического лечения.​

Первоначально антибактериальная терапия должна быть назначена в соответствии с клиническими рекомендациями и адаптирована к большинству бактерий, включая грамположительные (стафилококки и стрептококки, которые часто присутствуют при менее тяжелых инфекциях).​

В случае инфекции средней или тяжелой степени, или, если пациенты недавно получали антибактериальную терапию, следует начать лечение препаратами широкого спектра действия, воздействующими как на грамотрицательные микроорганизмы, так и на анаэробы.​

Рекомендуется провести микробиологический забор инфицированных тканей для выявления возбудителей, ответственных за инфекцию. Кроме того продолжить целенаправленную антибактериальную терапию на основании результатов идентификации и чувствительности выделенных микроорганизмов.​

Эта концепция важна для пациентов, нуждающихся в госпитализации в связи с инфекциями средней или тяжелой степени, а также в тех случаях, когда необходима адекватная эмпирическая терапия, чтобы уменьшить развитие грозных осложнений.​

По причинам, упомянутым выше, мы сочли, что может быть полезно знать местную эпидемиологию ИОСДС у госпитализированных пациентов. А также связь между микробиологическими особенностями и специфическими клиническими проявлениями.​

Таким образом, целью данного исследования была оценка эпидемиологии и характеристик, как клинических, так и микробиологических, у поступивших на обследование пациентов по поводу инфекций диабетической стопы.​

Данное исследование, проведенное в отделении гнойной хирургии, является ретроспективным и наблюдательным. В ходе работы были изучены пациенты, поступившие с сахарным диабетом и инфекцией диабетической стопы с марта 2018 г. по март 2024 г.

В исследование были включены только пациенты с подтвержденными ИОСДС , в то время как у пациентов без клинических признаков инфекции стоп были исключены.​

У всех пациентов с клиническими признаками инфекции диабетической стопы был взят образец мягких тканей или костей для микробиологического анализа.​

Если в первоначальном образце не было обнаружено роста бактерий, брался второй образец. Пациентов исключали из исследования, если два последовательных образца не давали роста бактерий. Кроме того, из исследования были исключены пациенты, которые получали антибиотики в течение двух недель до госпитализации, имели показания к первичной ампутации конечностей при поступлении, проходили иммуносупрессивную терапию, имели злокачественные опухоли.​

Лечение также включало в себя реваскуляризацию нижних конечностей в случае наличия ишемической/нейроишемической формы синдрома диабетической стопы, хирургическое вмешательство, включая некрэктомию, ампутацию, терапию отрицательным давлением и/или реконструктивно-пластическое закрытие раневого дефекта.​

Оценка ИОСДС

Характеристики язв были задокументированы во время презентации и первоначальной оценки DFS на основе определений IWGDF (Diabetic Foot Syndrome на основе определений Международной рабочей группы по диабетической стопе -IWGDF). 

9 язвенных поражений, включенных в исследование, были классифицированы как ишемические инфицированные раны или нейропатические инфицированные раны в зависимости от наличия или отсутствия заболевания периферических артерий.​

Оценка периферической нейропатии

Оценка периферической нейропатии основывалась на потере периферической чувствительности, выявленной с помощью восприятия вибрации камертона с частотой 128 Гц и/или 10‑граммовой мононити Семмеса–Вайнштейна. (Мононити Семмеса–Вайнштейна — набор для оценки поверхностной тактильной чувствительности. Представляют собой нейлоновые нити различного диаметра, закрепленные на пластиковых ручках. Различные диаметры нитей обеспечивают различную силу давления на исследуемую поверхность)​.

Сосудистая оценка

Сосудистая оценка включала классификацию ишемических СДС на основе таких критериев, как отсутствие пульса в дистальных отделах стопы, лодыжечно-плечевой индекс < 0,5, (АД на лодыжке к АД на плече) и/или чрескожное давление кислорода (TcPO2) < 20 мм рт. ст., что требовало реваскуляризации нижних конечностей.​

Морфологическая оценка 

Морфологическая оценка состояния сосудов проводилась у всех пациентов с помощью дуплексного ультразвукового исследования. Компьютерную томографию или МРТ использовали только, если требовалось выбрать тип сосудистого вмешательства.​

Результаты

В исследование были включены в общей сложности 123 пациента. Клинико-демографические характеристики см. в таблице 2. 

Среди этих пациентов у 22% был остеомиелит, а у 78% — инфекции мягких тканей. Наиболее часто выделяемыми бактериями были чувствительный к метициллину золотистый стафилококк (MSSA) (26%), фекальный энтерококк (12,2%), синегнойная палочка (10,6%) и устойчивый к метициллину золотистый стафилококк (MRSA) (7,3%). Полимикробные инфекции присутствовали в 37,8% случаев.​

Таблица 2. 

Частота малых ампутаций и ампутаций сегментов пальцев в стационаре составила 56,3% (69 пациентов), в то время как частота высоких ампутаций составила 4,2% (5 пациентов).​

Согласно результатам многофакторного анализа, не было обнаружено корреляции между любыми внутрибольничными ампутациями (незначительными и серьезными) и типом бактерий, наличием полимикробной инфекции и типом инфекции (кости или мягкие ткани).​

Только тяжелая инфекция (в отличие от инфекции средней тяжести), определяемая по наличию лейкоцитов > 12×10⁹/л на момент поступления, была независимым предиктором ампутации.​

Не было обнаружено никакой связи между риском каких-либо ампутаций и микробиологическим составом.​

Обсуждение

Настоящее исследование пациентов, поступивших по поводу ИОСДС показало: большинство из них — мужчины с сахарным диабетом 2 типа.​

Большинство инфекций были связаны с поражением мягких тканей (78%), в то время как в 22% случаев это был остеомиелит.​

ИОСДС остаются актуальной клинической проблемой, повышая риск ампутаций и заболеваемости среди таких пациентов.​

Признано, что остеомиелит и гангрена независимо друг от друга повышают риск пролонгации раневого процесса, госпитализации, небольших ампутаций и ампутаций больших размеров.​

Риск ампутации более тесно связан с наличием сопутствующего заболевания периферических артерий. В нашей популяции более 80% пациентов страдали заболеваниями периферических артерий, что определяет эту группу как трудноизлечимую.​

Что касается микробиологического состава, то наиболее часто выделяемыми штаммами в текущем исследовании были MSSA (26%), Enterococcus faecalis (12,2%) и Pseudomonas aeruginosa (10,6%).​

В ходе текущего исследования было выявлено 37,8% случаев полимикробной инфекции и 62,2% случаев – мономикробной.​

Что касается результатов лечения в стационаре, то частота незначительных ампутаций составила 56,3%, в то время как частота серьезных ампутаций составила 4,2%.​

Такие положительные результаты, а именно низкая частота крупных ампутаций у сложных пациентов с инфекцией диабетической стопы и частой ишемией, могут быть связаны с мультидисциплинарным подходом: ранняя реваскуляризация нижних конечностей у пациентов с ишемией и агрессивное лечение инфекции диабетической стопы в соответствии с заранее разработанным протоколом локального восстановления конечности, принятым в соответствии с руководящими принципами (на основании руководящих принципов IWGDF).​

При сравнении пациентов, перенесших ампутации (как серьезные, так и незначительные), с теми, у кого удалось сохранить стопу и конечность, в группе пациентов с ампутированными конечностями наблюдался более высокий уровень периферической ишемии по сравнению с пациентами без ампутации (91,7% против 70,6%), более высокий уровень тяжелых инфекций и большее количество случаев терминальной почечной недостаточности. Неудивительно, что эти данные подтвердили, что периферическая ишемия, тяжелые инфекции и терминальная почечная недостаточность связаны с более высоким риском ампутаций.​

Эти данные побуждают к усовершенствованию клинического подхода к таким пациентам. Риск тяжелой инфекции требует оптимизации клинического ведения, что включает в себя недопущение позднего направления к врачу, поскольку позднее направление к врачу является хорошо известным фактором риска неблагоприятных исходов.​

Позднее обращение за медицинской помощью является ключевым фактором риска развития более серьезных клинических проявлений, таких как тяжелая инфекция и сепсис, в то время как раннее обращение позволяет провести немедленное хирургическое лечение и использовать агрессивные антибиотики, которые являются обязательными для ограничения развития местных инфекций.​

С этой точки зрения, знание местной микробной флоры, выявленной у госпитализированных пациентов, позволяет более рационально подходить к ведению пациентов в повседневной клинической практике в ожидании результатов посева. Эти данные свидетельствуют о распространенности различных видов бактерий и о том, какие антибиотики следует назначать до получения микробиологических данных.​

Исходя из этих данных, антибактериальная терапия должна быть направлена в первую очередь на борьбу с наиболее распространёнными бактериями, включая золотистый стафилококк (как MSSA, так и MRSA), фекальный энтерококк и синегнойную палочку.​

Данное исследование изучает микробиологический состав госпитализированных пациентов и оценивает корреляцию между микробиологическими показателями и исходами.​

Полученные данные показывают, что тяжесть ИОСДС связана не только с конкретными бактериями, но и с областью (раневым ложем), где они размножаются. Это также подтверждает, что состояние сосудов и сопутствующие заболевания существенно влияют на возможность сохранить конечности у таких пациентов.​

Поэтому становится обязательным контролировать состояние сосудов, а также общее состояние здоровья.​

Именно клиническая тяжесть инфекции стала определяющим фактором в процессе принятия решения об ампутации. Это подчеркивает решающую роль тщательной клинической оценки и комплексного лечения в сложных медицинских ситуациях, подобных этой.​