Персонализированная медицина: от индивидуального здоровья к медицине 3.0

В стихотворении восемнадцатилетнего Осипа Мандельштама, написанном почти 120 лет назад, раскрыта практически вся идеология медицины начала XXI века: персонализация диагностики и лечения. Уже в первых строках поэт ставит две тезы: тело едино, и оно принадлежит конкретному человеку – мне! Это моя личная радость бытия и моя персональная ответственность за состояние этого тела. Это моя персональная модель здоровья. Но что такое персональное здоровье? Чем оно определяется? Что такое персонализированная медицина? Это одно и то же или нет?

Здоровье. По определению ВОЗ, «здоровьем является состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов» (2010 год).

Это значит, что здоровье дается нам в индивидуальном ощущении благополучия бытия, а не как идеальная и одинаковая у всех людей на земле работа органов и систем организма. С такой точки зрения здоровье трактуется фактором субъективным, неповторимым – персональным.

Каждый человек от рождения получает уникальное тело, исходно несущее в себе неповторимый набор (или, как писал О. Мандельштам, узор) физических, интеллектуальных и эмоциональных потенций, генетическую предрасположенность к тем или иным видам патологии, индивидуальную программу неизбежного старения и неотвратимой смерти.

У каждого жителя нашей планеты имеются генетические, присущие исключительно ему склонности к тем или иным болезням, но не все они реализованы в настоящий момент (а большинство не реализуются никогда). Значительное число пациентов имеют возможность компенсировать выявленные у них физиологические дефекты или патофизиологические процессы современными методами и средствами медицины. Все эти люди не ощущают себя больными. Но здоровы ли они?

Так, например, успешный в социальном, профессиональном, семейном и иных планах взрослый человек, с детства носящий корректирующие очки, может быть полностью адаптирован к своему физиологическому статусу. Дефект его зрения полностью компенсирован. Он не испытывает неудобств от особенностей своих органов зрения: путешествует, читает, водит машину, иными словами, ведет полноценную жизнь. Более того, ношение очков может являться выигрышным внешним атрибутом этого персонажа, особенностью его имиджа (образ профессора, например).

В совокупности описываемый человек ощущает то самое состояние полного физического, душевного и социального благополучия. В таком случае, этого человека следует считать больным или здоровым? В соответствии с определением ВОЗ, он здоров! Но это ощущение здоровья сформировано у него, в частности, за счет успешного протезирования одной из функций его организма (зрения) современными медицинскими средствами (очками), благодаря усилиям современной медицины. Можно ли эту модель персонального здоровья распространить на всю популяцию человечества в качестве нормы? Конечно, нет. Это индивидуальная, персональная модель здоровья.

Данный пример иллюстрирует идеологию персонализированной медицины и ее роль в построении справедливого социального общества: формировать научно обоснованную модель персонального здоровья конкретного человека в соответствии с его возрастным периодом, обеспечивающую равные права, но не возможности.

Отцы и классики медицинской науки – Авиценна, Гален, Пирогов, Мудров, Склифосовский – разве не «ставили во главу угла» индивидуальный подход к каждому пациенту? Ставили. И первым этот принцип провозгласил Гиппократ почти две с половиной тысячи лет назад.

История

До середины XIX века объем знаний медицинской науки о тонком строении человеческого организма был крайне скуден. Еще менее были осведомлены врачи того периода о состоянии всех этих систем у конкретного пациента. Какими же данными оперировали медики при постановке диагноза, назначении лечения и контроле за его эффективностью?

На протяжении веков это был опрос (сбор данных об истории жизни и болезни пациента), а также сведения, получаемые с помощью органолептических способностей врача и соответствующих свойств пациента: визуальные, обонятельные, слуховые и вкусовые, тактильные и проприоцептивные. Не так, кажется, и мало, но…

Все эти методы субъективны, зависят от способностей и знаний эскулапа, как правило, не поддаются объективной регистрации. Но, самое главное, они не предоставляют никаких сведений о патогенезе заболевания

Не случайно наша наука получила название медицина, являющееся производным от латинского ars medicina – «лечебное искусство, искусство исцеления». При таком наборе методов выявления патологии получение гарантированного положительного результата диагностики и лечения действительно являлось искусством конкретного врача.

С развитием механики, оптики, химии, физики и ряда других фундаментальных и прикладных направлений науки врачи научились «заглядывать» внутрь пациента (эндоскопия), видеть его насквозь (лучевые и ультразвуковые методы). Наибольшего прорыва в понимании «устройства» человека добилась лабораторная диагностика. С ее помощью формировалось понимание тонкого строения органов и тканей, состава крови и лимфы, принципов и законов передачи генетической информации, выявлялись механизмы и возбудители инфекционных и соматических заболеваний… Методы диагностики и лечения становились не только более точными, но и более воспроизводимыми.

Научный подход

Складывалась медицина 2.0 или доказательная медицина, опирающаяся не на взгляды, мнения и опыт отдельных, пусть и великих, врачей, но на результаты научных исследований.

Одну из первых попыток применить строго научный подход при проведении медицинских исследований предпринял Джеймс Линд в 1747 году («Трактат о цинге»). Однако его подходы к решению медицинских проблем не нашли должного отклика среди современников. В 1972 году А. Кокрейн опубликовал работу «Эффективность и результативность» с описанием отсутствия доказательств у множества медицинских практик, считавшихся ранее эффективными. Лишь в 1991 году Гордон Гайят начал впервые использовать термин доказательная медицина (англ. evidence-based medicine).

Шло время, и, по мнению академика РАН Дмитрия Алексеевича Сычева, теперь уже «доказательная медицина 2.0 переживает глубокий кризис. Ее принципы, некогда совершившие революцию в подходе к принятию клинических решений, все чаще вступают в противоречие с запросами персонализированной медицины, которая требует совершенно иного уровня и характера доказательств».

В 90-х годах прошлого века специалист в области функциональной медицины Лео Голланд предложил иной подход, получивший название «Пациентоориентированная диагностика и лечение». Это принято считать зарождением прецизионной или персонифицированной медицины. В данной модели составление многофакторной базы данных на каждого пациента предполагает учет его биологических и психосоциальных особенностей. Это кардинально новый подход к человеку: не как к усредненному пациенту, а как к конкретной личности. Но для этого врач должен знать все (ну, почти все) о состоянии организма своего подопечного и его потенциях. Фактически иметь цифровой двойник, образ, макет пациента.

Медицина 3.0

Многие технологические и медицинские проблемы развития медицины 3.0 уже решены. Так, ряд диагностических и лечебных технологий легко описываются в «цифре», транслируются на любые расстояния, хранятся бесконечно долго, позволяют разрабатывать и применять индивидуальные лекарства…

Однако существует большое количество этических, моральных, финансовых и т.п. вопросов, не нашедших пока разрешения ни в одной стране мира. И не случайно академик РАН Александра Олеговна Конради, подчеркивая необходимость и неизбежность перехода к новому этапу развития медицины, медицины 3.0, обоснованно предупреждает о трех опасностях: дорого, страшно, опасно.

• Дорого. Да, действительно, формировать полноценный персональный цифровой образ каждого жителя планеты или страны очень дорого. Но наука не стоит на месте. Снижается стоимость проведения исследований (цена за секвенирование генома человека упала с 10 млн долларов США в 2007 году до нескольких тысяч в 2013-м и в настоящий момент ниже 1000). Складывается понимание, что медицина 3.0 – это не сбор всевозможных данных о каком-то человеке, а формирование его персонального цифрового портрета с использованием именно ему присущего набора данных. Сделать это сложно, но ведь не невозможно. Научились же мы проводить в каждую квартиру горячую и холодную воду, хотя это и дорого!
• Страшно. Да, страшно узнавать о своем организме, что он, скажем так, не идеален, что есть некий ресурс его работы… Но знание о чем-либо «плохом» дарит нам надежду на своевременную и индивидуальную «профилактику» этих проблем, снижение интенсивности их проявлений, а значит, это нужно и можно развивать.
• Опасно. Попадание персональных медицинских данных одного человека в недобросовестные руки крайне нежелательно, а уж попадание персональных данных многих людей – тем более. Но ведь научились мы доверять наши сбережения банковской системе. Во всем мире относительно безопасно используются банковские карты при расчетах в магазинах, ресторанах, на транспорте. Надо научиться жить в цифровой реальности, это возможно и неизбежно.

Сбрасывать со счетов эти три вида опасности медицины 3.0 нельзя. Следует их учитывать, преодолевать и идти вперед.

Мы подходим к самому интригующему: можем ли мы заглянуть в будущее? Узнать сроки и характер предстоящих изменений? Да, можем, но для этого нам необходимо оглянуться назад, оценить ретроспективу развития общества.

Будущее

По мнению профессора Владимира Леонидовича Эмануэля, «медицина становится не департаментом болезней, а рентабельной индустрией здоровья». Как у всех индустриальных направлений развития общества ведущими трендами развития медицины являются информатизация и автоматизация.

Содержание и смысл понятия информация пережили шесть революций, характеризующихся появлением новых сущностей:

• членораздельная речь – от появления до сего дня 2,5 млн лет;
• письменность – 5–6 тыс. лет;
• книгопечатание (Иоганн Гутенберг 1455 год) – 571 год;
• телеграф, телефон, радио, телевидение (конец XIX – начало XX в.) – 125 лет;
• микропроцессоры, компьютеры, интернет (70-е годы XX в.) – 50 лет;
• социальное применение IT-технологий (начало XIX в.) – 25 лет.

Каждая последующая революция не отменяла достижений предыдущей, а органично впитывала наиболее значимые из них. Кроме того, сроки наступления каждой следующей революции сокращаются в геометрической прогрессии. Можно утверждать, что VII информационная революция уже началась (приблизительно в 2025 году)! Ведущей ее темой мы считаем развитие и внедрение в повседневную жизнь человека искусственного интеллекта.

Автоматизация. В современной литературе принято выделять четыре индустриальные или промышленные революции:

• Великая индустриальная или промышленная революция (1760-е – 1840-е годы) – переход от ручного труда к машинному производству;
• Технологическая революция (вторая половина XIX и начало XX в.) – распространение поточного производства, железных дорог, электричества и химикатов, изобретение двигателя внутреннего сгорания;
• Цифровая революция (вторая половина ХХ в.) – всеобщий переход к применению информационно-коммуникационных технологий;
• Четвертая промышленная революция (начало XXI в.) – массовое внедрение роботизированных систем.

Очередная революция – индустриальная – уже началась (в 2025 году). Ее ведущим трендом видится повсеместное распространение коботов – роботизированных систем, работающих совместно с человеком.

Таким образом, ближайшие 15 лет борьбы медиков за комфортное долголетие граждан пройдут под знаком персонализированной медицины с использованием разнообразных коботов и искусственного интеллекта с целью формирования персональной модели здоровья каждого.

Вы скажете: «Фантазии!». Но поразительное предвидение развития человечества, описанное почти 200 лет назад (!) князем Владимиром Федоровичем Одоевским в книге-притче «4338-й год. Петербургские письма. Взгляд на будущее России из 1835 года», современники тоже считали фантазией. В своем футурологическом труде он предсказал изобретение полиэтилена, телефона, интернета, рекламных электрических щитов и даже электрических самолетов. Многие его предсказания сбылись значительно раньше, чем он думал сам. Интересно его описание отношения будущих жителей Земли к здоровью: «Здесь в хорошее воспитание входит наука здравия и часть медицины, так что, кто не умеет беречь своего здоровья, говорят, что они худо воспитаны». Иными словами, он постулирует, что система здравоохранения будет развиваться преимущественно в сторону науки здравия, то есть в сторону формирования определенной модели здоровья, а медицина будет заниматься исправлением ошибок или тем, что мы сейчас называем лечением.

По образному и широко распространенному мему Присциана Цезарейского (около 500 года н.э.): «Мы стоим на плечах гигантов и потому видим дальше». Предлагаю «воспользоваться плечами» наших великих предшественников и, будучи вооруженными современными знаниями, осмысленно и зряче встретить медицинское будущее – медицину 3.0.