Протезирование и реабилитация участников СВО

Открывая заседание, Александр Белкин, главный редактор журнала, обозначил основную задачу встречи: обсуждение научно-практических вопросов остеоинтегративного протезирования и реабилитации. Он подчеркнул, что, несмотря на успехи эндопротезирования, хирурги сталкиваются с множеством вызовов, и сегодняшняя экспертиза участников крайне важна для профессионального сообщества.

Межведомственное взаимодействие: барьеры и решения

Одной из ключевых проблем, озвученных в ходе дискуссии, стало отсутствие эффективного взаимодействия между ведомствами. Председатель Общественного Совета при Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения Виктор Дмитриев, отметил, что пациент зачастую проходит через четыре ведомства — Минобороны, Минздрав, Минтруд и Минпромторг, каждое из которых решает свои задачи. Он подчеркнул, что сегодняшняя ситуация требует не просто облегчения жизни пострадавших, но возвращения к полноценной жизни.

«Задача регуляторных органов, государства — сделать все, чтобы не просто облегчить жизнь тех, кто возвращается с повреждениями в мирную жизнь, но сделать эту жизнь комфортной. От военного подвига должен быть плавный переход к нормальной жизни»

Особое внимание он уделил вопросам доступной среды и психологической поддержки, которая необходима не только самим пострадавшим, но и членам их семей. В качестве положительного примера была приведена московская «светофорная» система оценки психологического состояния участников СВО, которую планируется масштабировать по стране.

На передовой: сортировка, ампутация и подготовка к протезированию

Заместитель директора по медико-санитарной экспертизе Института неотложной и восстановительной хирургии имени В.К. Гусака Ольга Дунаева представляет лечебное учреждение, работающее в непосредственной близости от линии боевого соприкосновения. Её задача — действовать в условиях острого периода, когда счет идет на часы. Пациенты поступают к ним как от военных медиков, уже получивших первичную помощь, так и непосредственно с поля боя — иногда без всякой обработки. В этих условиях учреждение берет на себя функции медицинской сортировки, экстренной хирургии и одновременно — стратегического планирования будущего пациента. Ведь от того, как будет выполнена ампутация, зависит вся дальнейшая жизнь человека: сможет ли он пользоваться протезом, будет ли культя пригодна для крепления гильзы или остеоинтегративного имплантата.

«Пациенты, которые поступают к нам, — это участники СВО и мирные жители, иногда даже без первичной хирургической обработки. Мы берем на себя функцию медицинской сортировки и оказания первичной помощи, хотя у нас есть возможность оказывать и высокотехнологичную помощь».

Весь лечебный процесс, по словам Дунаевой, направлен на максимальное сохранение конечности. Однако если спасти её не удаётся, хирурги стараются выполнить ампутацию с формированием полноценной культи, пригодной для последующего протезирования, с максимальным сохранением функций. В учреждении работает военно-врачебная комиссия, которая оформляет все необходимые документы для признания травмы военной, чтобы в дальнейшем пациент мог пройти медико-социальную экспертизу и получить не только протез, но и все положенные социальные гарантии согласно указу президента № 98. Этот аспект крайне важен, ведь правильное оформление на раннем этапе избавляет пациента от бюрократических проблем в будущем.

Остеоинтеграция: революция в протезировании

Наибольший интерес участников вызвала тема остеоинтегративного протезирования — метода, при котором имплантат фиксируется в костной ткани, обеспечивая прямое соединение с внешним протезом. Ведущий научный сотрудник отдела травматологии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, доктор медицинских наук, профессор Павел Иванов подробно рассказал об истории метода и его преимуществах.

«20–25% пациентов, перенесших ампутацию, или не могут пользоваться протезами с гильзовым креплением совсем, или испытывают серьезные проблемы. Остеоинтеграция — это возможность протезирования укороченных культей, восстановление остеоперцепции. Кость является органом чувства. Она содержит рецепторы, и мы постоянно получаем информацию, на какой поверхности мы стоим. Человек с гильзовым протезом должен все время смотреть под ноги, а здесь у пациента восстанавливается нормальная биомеханика»

Он также подчеркнул, что, несмотря на доказанную эффективность метода (в мире прооперировано более 10 тысяч человек), в России он остается малоизвестным. «Нам необходима скоординированная информационная работа, которая обеспечит доступность знаний об этом методе на каждом уровне — от пациента до принимающего решение чиновника», — добавил профессор.

Клинический опыт: от планирования до результата

Заведующий отделением Национального медицинского исследовательского центра травматологии и ортопедии  им. Р.Р. Вредена Александр Авдеев и научный сотрудник НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Александр Мансуров поделились опытом проведения первых в России операций по остеоинтегративному протезированию голени и бедра. Авдеев отметил, что операция выполнялась в два этапа с использованием индивидуального имплантата, изготовленного по данным КТ.

«Это индивидуальное изделие, у него нет и не может быть регистрационного удостоверения, имплантат моделируется и изготавливается персонифицировано  по данным компьютерной томографии конкретного пациента. Изначально мы отработали на фантоме данную операцию. До сих пор в мире спорят, надо делать это в один этап или в два. Мы сделали в два этапа, поскольку у нас была настороженность ввиду отсутствия опыта и сложностей со стороны самой культи»

Александр Мансуров представил детальный протокол предоперационной подготовки и реабилитации. Он отметил, что ключевым моментом стала так называемая «тренировка» имплантата перед подключением протеза.

«Самое первое касание импланта поверхности — по тому напряжению, которое в этот момент царило в комнате, можно было сравнить с первым шагом человека на Луну. Но градус ситуации быстро спал, потому что лицо нашего пациента озарила улыбка. Он отметил отсутствие боли и ощущение нагрузки на кость. Это и была та самая остеоперцепция»

Результат операции превзошел ожидания. Пациент Тимур Келенджеридзе, который ранее пользовался гильзовым протезом, отметил значительное улучшение качества жизни. По его словам, исчезли боли и потливость, мышечный тонус, а главное — появилось ощущение комфорта и свободы. «Остеоинтеграция — это больше про комфорт, про здоровый образ жизни», — резюмировал Тимур.

Технические аспекты и инженерные решения

Руководитель направления остеоинтеграции компании «Моторика» Андрей Синегуб  рассказал о разработке индивидуальной остеоинтегративной системы. Он отметил, что имплантат изготавливается с помощью аддитивных технологий из титана с покрытием из кальция фосфата, а переходник позволяет пациенту за несколько секунд присоединить экзопротез.

«По данным Минтруда, на 2024 год было выдано около 140 тысяч протезов нижних конечностей. Но четверть всех пациентов имеют сложности с использованием гильзы. Остеоинтеграция — это необходимое решение для таких пациентов. На начальном этапе проводится жесткий отбор, мы очень внимательно относимся к выбору тех, кому она действительно необходима»

Он также обратил внимание на экономическую эффективность метода: не смотря на то, что первоначальные вложения выше, имплантат может служить от 10 до 15 лет, тогда как гильзу пациент меняет каждые два года.

Сложности классического протезирования

Классическое гильзовое протезирование, несмотря на многолетнюю историю и постоянное совершенствование материалов, остается сложной задачей для значительной части пациентов. Владимир Егармин, руководитель группы протезистов центра «Динамика», в своем выступлении детально разобрал наиболее частые клинические ситуации, с которыми сталкиваются специалисты. По его словам, основными препятствиями на пути к успешному протезированию становятся порочные опилы культи, остеофиты, невромы, избыток или недостаток мягких тканей, а также инородные тела и обширные рубцовые изменения после ожогов.

«В основном это порочные опилы культи, когда классическое протезирование осложнено остеофитами, избытком или недостатком мягкой ткани на торце культи, невромами, инородными телами и обширной ожоговой поверхностью»

Каждый из этих пороков требует индивидуального подхода. Например, при невромах специалисты стараются подобрать культеприёмную гильзу и крепление так, чтобы минимизировать болевые ощущения, однако это не всегда удаётся, и тогда пациента направляют к хирургам для дополнительного лечения.

Особую сложность представляют остеофиты — костные разрастания, которые часто исключают возможность использования дистального крепления, спинового, со штырем. В таких случаях приходится применять альтернативные системы, например, крепление с наколенником, что, по словам Егармина, многим пациентам не нравится, но зачастую остаётся единственным вариантом. Проблемы с избытком или дефицитом мягких тканей требуют более длительной и кропотливой работы.

«С избытком мягких тканей на торце у пациента в гильзе может возникать чувство нестабильности — культя внутри ходит, тяжело фиксируется, и человек испытывает трудности при перемещении. При дефиците тканей, наоборот, часто при ходьбе возникают боли. С такими пациентами приходится работать дольше, перебирать варианты креплений, процесс протезирования удлиняется», — подчеркнул Егармин. Схожие трудности возникают и при порочных опилах: даже после успешного подбора гильзы в дальнейшем возможно проседание культи, что приводит к болевому синдрому и требует повторной коррекции.

При этом специалист отметил, что реампутация и другие хирургические вмешательства рассматриваются как крайняя мера. 

Мультидисциплинарный подход и пациентоцентричность

Мария Гуркина, главный врач центра протезирования «Динамика», в своем выступлении акцентировала внимание на том, что успех протезирования невозможен без слаженной командной работы. Она подчеркнула, что современный пациент требует не только высокотехнологичного решения, но и всестороннего внимания на всех этапах лечения. По её словам, удовлетворённость результатом складывается не только из клинических показателей, но и из отношения специалистов, организации пространства и доступности помощи.

«Современный пациент требует многого и, в первую очередь, большего внимания. Удовлетворенность пациента может быть не только клиническим результатом, но и тем местом, где он находится, тем отношением, которое к нему проявляется»

Она особо выделила важность доступной среды: «Все требования, которые предъявляются к организации доступности среды, не должны быть каким-то образом уменьшены для маленьких предприятий или коммерческих клиник. Они действительно крайне важны, и особенно в нашей отрасли. Без доступной среды наши пациенты к нам просто не попадут».

Говоря о кадровом обеспечении, Гуркина привела внушительную цифру: для полноценного сопровождения одного пациента требуется работа семи специалистов разных профилей. «Это не только медицинские специалисты — врач-травматолог, врач-реабилитолог, инструкторы, но и менеджеры, помогающие в оформлении документации, юристы, отвечающие на правовые вопросы, и, безусловно, протезист — самый важный специалист, который технически выстраивает всю правильность и точность процесса производства и эффективность использования протеза. Если эта команда работает не слаженно, то результата мы не добьемся. Мультидисциплинарность и междисциплинарность обязана быть», — заявила она.

Особое внимание Мария Гуркина уделила начальному этапу реабилитации, который, по её мнению, должен стартовать еще в стационаре после ампутации. «В целом все реабилитационное лечение пациента начинается с первого этапа медицинской реабилитации — с этапа нахождения пациента в госпитале. Информирование пациента тоже должно начинаться там. Крайне важна работа специалистов как хирургического профиля, так и реабилитационного и технического, чтобы мы правильно позиционировали пациента в дальнейшем, чтобы у нас была правильная нагрузка, чтобы мы точно понимали, какой способ крепления в данном случае необходим», — пояснила она, подчеркнув, что именно на этом этапе можно предположить, подходит ли пациент для классического экзопротезирования или ему показана остеоинтеграция.

Специалист также рассказала о своей работе над образовательными программами для врачей. Она является автором интерактивного образовательного модуля по реабилитации пациентов с экзопротезированием, который вскоре появится на сайте Минздрава. «Информационный вакуум есть, но я думаю, что мы этот момент победим», — выразила уверенность врач, напомнив, что уже существуют курсы повышения квалификации и тарифы медицинской реабилитации для гражданских пациентов и участников СВО.

Завершая свою речь, она обратила внимание на статистику: более половины пациентов, обращающихся за протезированием, имеют те или иные осложнения, причем сосудистые патологии нередко оказываются сложнее боевых травм. «Безусловно, за остеоинтеграцией будущее, нужно просто правильно определить критерии, кто изначально должен идти в эту историю», — резюмировала Гуркина, еще раз подтвердив, что только мультидисциплинарный подход и раннее взаимодействие всех звеньев позволяют добиться наилучшего результата для каждого пациента.

Взгляд практика: вызовы и перспективы

Генеральный директор компании «ГлавОрто» Руслан Шагламджян, возглавляющий сеть из десяти протезных предприятий по всей России — от Москвы до Улан-Удэ, — поделился своим видением ситуации с практической точки зрения. Он признал, что остеоинтеграция — это безусловное будущее протезирования, однако призвал коллег не забывать о реальности: основная масса пациентов сегодня протезируется классическим гильзовым методом, и этот сегмент требует не меньшего внимания.

«Остеоинтеграция — это наше будущее. Но надо спуститься на землю. У нас сегодня много пациентов, которые протезируются именно гильзовым методом. Не каждому может подойти остеоинтеграция. Реабилитация необходима всегда — перед протезированием, во время и после»

Он также обратил внимание на технические нюансы: даже при успешной установке остеоинтегративного имплантата срок службы комплектующих — коленных модулей, стоп — ограничен, и это требует постоянного обслуживания, что не всегда учитывается при планировании долгосрочной реабилитации.

Однако главной проблемой, по мнению Шагламджяна, остаётся отсутствие эффективного взаимодействия между ключевыми звеньями помощи: хирургами, протезистами и реабилитологами. «Первый, через кого проходит пациент, — это хирург. Он должен сформировать культю так, чтобы пациент мог ходить на протезе долгое время. Протезист иногда не понимает, как же так, кто же так оперировал. Реабилитолог вообще не понимает, какую нагрузку давать пациенту», — констатировал он. Эту проблему он наблюдает не один год. В 2023 году Шагламджян организовал конференцию в Подмосковье, собравшую хирургов, ортопедов, протезистов и реабилитологов, где участники единодушно признали: в советское время преемственность работала, сейчас — нет. Молодые хирурги, по его словам, за семь лет обучения часто даже не знают, что такое современные протезы, и не представляют, как их работа влияет на будущую жизнь пациента.

Шагламджян неоднократно обращался в Госдуму и Мособлдуму с предложением создать единую площадку для взаимодействия ведомств — Минобороны, Минздрава, Минтруда и Минпромторга. Он предлагал использовать для этого Федеральное бюро медико-социальной экспертизы. «Мы с вами должны прийти к какому-то выводу. Куда обратиться, чтобы это все быстрее заработало? Особенно касаемо остеоинтеграции, чтобы был более глобальный подход, чтобы это было в нормативном поле», — заявил он. По его мнению, сегодняшняя ситуация с участниками СВО лишь обнажила давние системные недостатки: фонд «Защитники Отечества» помогает действующим военным, но когда они становятся гражданскими, и попадают в общую очередь с пациентами с сосудистыми патологиями, диабетом, последствиями ДТП — и здесь межведомственная разобщенность становится критической.

Завершая выступление, Руслан Шагламджян призвал профессиональное сообщество к активным действиям. «Я за то, чтобы создавать ассоциацию в этом направлении. Если надо, сделаем. Куда надо идти, будем идти. Я по себе знаю: пока я семь раз не постучу в одну и ту же дверь, то не откроют. Надо стучаться, стучаться и стучаться», — сказал он, добавив, что его личная мотивация берёт начало в детстве: старшая сестра с синдромом Дауна, а в декабре прошлого года на СВО погиб его родной брат. «Я лично болею своей работой», — признался Шагламджян, подчеркнув, что его цель — не корысть, а реальное улучшение системы, чтобы каждый пациент получал не только протез, но и полноценную, качественную реабилитацию, без которой даже самый совершенный протез останется бесполезным.

Человекоцентричный подход: экосистема вокруг пациента

Первый заместитель генерального директора «Моторика Орто» Ирина Бородина представила участникам круглого стола видение компании, в котором на первый план выходит не просто техническое оснащение, а сам человек с его потребностями и ожиданиями. Она отметила, что отрасль сегодня совершает не только высокотехнологичный, но и человекоцентричный прорыв, и «Моторика Орто» уже отказалась от устаревшего названия «протезная мастерская» в пользу Центра восстановления мобильности.

«Мы выстраиваем экосистему вокруг пациента, потому что понимаем, насколько это важно. И один только технический момент, который мы решаем, в любом случае не закрывает все потребности пациентов»

В этой экосистеме ключевую роль играет мультидисциплинарная команда, где, в отличие от многих других предприятий, половина протезистов имеют медицинское образование, что позволяет им глубже понимать анатомию и пороки культи. Помимо врачей, в департаменте медицины работают социальные педагоги, психологи, а недавно появился и тренер по адаптивному спорту.

Особое внимание Бородина уделила психологической поддержке — не только пациентов, но и их семей, включая матерей, узнавших о внутриутробных аномалиях развития ребёнка. «На этом этапе важно подключаться, поддерживать и говорить: это возможно, мы это сделаем, мы вам поможем», — рассказала она. В компании также ввели штатную единицу куратора лечения, который сопровождает пациента на всех этапах — от первичной консультации до выдачи протеза. Бородина отметила, что, по результатам обратной связи, пациенты не хотят быть «киборгами» — они хотят оставаться обычными людьми и вернуться к нормальной жизни. Этот запрос полностью изменил подход компании к реабилитации.

Выводы и резолюция

Участники круглого стола единодушно сошлись во мнении, что для успешного внедрения современных методов протезирования и реабилитации необходимо решить три ключевые задачи:

1. Наладить межведомственное взаимодействие между Минздравом, Минтрудом, Минобороны и Минпромторгом.

2. Создать центры компетенций, где хирурги, протезисты и реабилитологи будут работать совместно, обеспечивая преемственность лечения.

3. Активизировать информационную работу среди врачей и пациентов, чтобы преодолеть «информационный вакуум» и стигматизацию новых технологий.

Как отметил Павел Иванов, остеоинтеграция может стать тем катализатором, который объединит специалистов разных профилей. «Еще два года назад я не видел живого протезиста. Занявшись остеоинтеграцией, мы с пациентом поехали к протезистам и реабилитологам. Совместно работали в ходе лечения и в итоге получили отличный результат. Может быть, и в наших руках есть решения», — резюмировал он.

Редакция журнала «Хороший доктор» продолжит освещать эту важнейшую тему и предоставлять площадку для профессиональных дискуссий, направленных на улучшение качества жизни пациентов.