Почему пациенты сопротивляются лечению

Практически у всех врачей детских клиник существует запрос к психологам: «Нам нужно лечить детей, повлияйте на родителей, чтобы они начали с нами сотрудничать».

Казалось бы, в интересах обеих сторон сотрудничество, но вместо этого мы часто видим недопонимание, напряжение и раздражение. В данной статье я бы хотела разобрать две основные причины сопротивления: влияние дисфункциональной семейной системы на выздоровление и высокий уровень тревоги самого пациента.

Как влияет семья

Согласно теории семейных систем американского психиатра и психотерапевта Мюррея Боуэна, семья – это система, живущая по определенным законам. Изменения в одной части системы ведут к компенсаторным изменениям в других частях. Прекрасная метафора семейной системы – это часовой механизм, в котором движение одной шестеренки запускает движение других.

В семьях с высоким уровнем коммуникации и осознанности проблемы обсуждаются и решаются. В дисфункциональных семьях болезнь часто имеет символическое значение и иногда сознательно, но чаще бессознательно используется для решения проблем внутри семьи. Поэтому и происходит бессознательное сопротивление лечению. Ведь если соблюдать рекомендации, болезнь отступит – это значит, что опять начнет нарастать напряжение между членами семьи.

И вот тут важно понимать, что у болезни есть вторичная и первичная выгоды, и они часто переплетаются между собой.

Первичная выгода болезни

Первичная выгода состоит в том, чтобы снизить напряжение из-за конфликтной ситуации. К примеру, тяжелая болезнь жены сохраняет брак и не дает возможности мужу уйти к любовнице. Ну, как тут выздоравливать?

Сложный диагноз ребенка – это иногда способ объединить родителей, чтобы они перестали конфликтовать, а наконец-то объединились в борьбе против болезни. Как ребенку выздоравливать? А вдруг родители тогда разведутся? И я потеряю одного из них.

Проявляться это может совершенно по-разному: например, лишь частичное выполнение рекомендаций врача. Медицинские препараты, назначенные доктором, будут приниматься, а диета – грубо нарушаться. Более того, часто, если ребенок на диете, запрещенных продуктов в семье может появляться больше. Таким образом бессознательно члены семьи подкрепляют симптом.

Болезнь может быть способом привлечь к себе внимание, получить долгожданную ласку и заботу. Разве можно выздороветь без рецидивов, если с мужем большая эмоциональная дистанция, и только в моменты болезни он отворачивается от любимой компьютерной игры и разговаривает, интересуется женой? Например, повторяющиеся ОРВИ, мигрени и т.д. вынуждают мужа проявлять больше заботы, а у жены появляется такое долгожданное ощущение, что она важна для него. Иногда это могут быть и серьезные заболевания, все зависит от того, насколько сильный стимул необходим семейной системе.

Еще один показательный пример. Женщина хочет роста, развития карьеры, готова уезжать в командировки каждый месяц. Муж переживает и категорически против командировок, но поскольку в дисфункциональных семьях нарушена коммуникация, ему «выгодно» заболеть, чтобы жена не смогла его оставить и уехать. Таким образом плохое самочувствие мужа сохранит стабильность семейной системы. Болезнь будет иметь манипулятивную функцию: регулирования поведения других членов семьи (в данном случае жены) через заболевание. Поделиться своими опасениями, обсудить возможные варианты решения не представляется возможным, так как нет навыка эффективной коммуникации. Врачу, не зная полную семейную ситуацию, сложно будет определить психологическую составляющую болезни. Так как симптомы будут реальные. Но важно об этом помнить, если болезнь затягивается, а выздоровление так и не наступает.

Похожую ситуацию мы видим в семьях, где родитель не может отпустить взрослого ребенка. Так, у молодого человека начинает болеть мать, ведь, если она будет здорова, ей придется отпустить сына и столкнуться с одиночеством. Будет ли она брать ответственность за свое лечение? Конечно, нет, так как нет внутренней мотивации выздороветь. Мотивация иная – «гомеостаз семьи». Чтобы сын продолжал ее возить на обследования, часто звонил и спрашивал о самочувствии на зависть подругам. Болезни тут могут быть совершенно разные, особенно требующие множественных обследований.

Вторичная выгода болезни

Вторичная выгода имеет социальную направленность: способ избежать обязательств, решения тяжелых жизненных ситуаций.

Болезнь может иметь функцию замещения: вместо того, чтобы объективно посмотреть на свою жизнь и начать решать проблемы, человек предпочитает заниматься диагностикой и лечением. Это дает внутреннее ощущение освобождения: я не строю карьеру, потому что болею; не могу наладить отношения с противоположным полом, так как «не до этого».

Болезнь может иметь функцию отсрочки: регулярно болеющий ребенок спасает мать от выхода на нелюбимую работу. Хочет ли мать в данном случае, чтобы наконец-то прошли эти затяжные ОРВИ?

Зачастую болезнь – это способ получить те самые особые права в семье. Этот способ иногда применяется детьми в многодетных семьях: у старшего ребенка есть власть и ответственность, у младшего – вся любовь родителей, так как он последний, а у среднего – ни того, ни другого. И тогда получается, что нужен какой-то «рабочий» способ заполучить внимание.

Еще пример: болезнь мужа дает возможность ему не чувствовать стыд за то, что у него не складывается карьера и на фоне жены он существенно меньше зарабатывает.

Болезнь как возможность позаботиться о себе, отдохнуть, взять передышку. Такая форма часто встречается у тех членов семьи, которые являются гиперфункциональными, про таких людей говорят, «вся семья держится на нем». Поскольку обсудить неравномерное распределение нагрузки и разделить ее иным образом не представляется возможным, то остается единственное решение – заболеть.

К сожалению, «выгод» огромное количество, и с ними связано сопротивление лечению

Ведь на кону стоят отношения в семье. Если болезнь завершится, то семейной системе придется встретиться лицом к лицу с проблемой: изменой мужа, страхом потерять жену, виной за свою несостоятельность, ужасом перед одиночеством и т.д.

Для того, чтобы семья научилась разрешать проблемы и преодолевать кризисы более здоровым способом, можно рекомендовать психотерапию. Это даст возможность отделить болезнь от эмоциональных проблем и разделить ответственность за лечение между доктором и пациентом. Поставить диагноз и назначить лечение – ответственность врача, выполнение рекомендаций – ответственность пациента.

Конечно, не все пациенты готовы к психотерапии, но можно перенаправить человека к неврологу. Который, в свою очередь, сможет прописать антидепрессанты, нормолептики (или нормотимики – препараты для стабилизации настроения), чтобы снизить уровень тревоги на физиологическом уровне. Это, конечно, не решит корневую причину – деструктивное взаимодействие в семейной системе, но даст возможность доктору провести лечение.

Ведь в семейной системе появляются напряжение и тревога из-за того, что проблемы семьи могут манифестироваться, а ресурсов и коммуникативных навыков, чтобы преодолеть кризис, недостаточно.

Что же происходит на самом деле?

Когда высок уровень тревожности, в семье может снизиться степень социальной адаптации. Проявляется это в меньшей осознанности и вариативности поведения, зато включаются базовые стратегии: бей, беги, замри.

• Если у пациента включается стратегия «беги», то проявляться это может как избегание процесса лечения: к примеру, человек уходит, не завершив терапию. Еще одно проявление этой стратегии – отрицание наличия диагноза, тогда пациент отказывается от принятия факта болезни, соответственно, избегает самого процесса лечения.

В моей практике была клиентка, близкая родственница которой находилась в таком мощном отрицании диагноза, что длительное время лечила онкологическое заболевание настойками трав. К сожалению, результат такого лечения был летальный. В подобных случаях привлечение родственников, их включенность в процесс лечения может существенно облегчить ситуацию.

• Иногда у пациента включается стратегия «бей», в глубине которой лежит страх, прикрытый гневом. В таком случае гнев обрушивается на врача, клинику, медицинскую систему.

В данной ситуации первая естественная реакция врача – это защита и нападение в ответ, но я рекомендую в этот момент посмотреть на пациента как на пятилетнего ребенка, которому очень страшно. Взгляд через такую призму поможет найти в себе силы и слова, которые успокоят человека и вернут его в реальность.

• Если у пациента включается стратегия «замри», это может проявляться как отсутствующий взгляд, потерянность и невозможность услышать рекомендации, понять необходимую последовательность действий.

В данной ситуации можно задать человеку очень простой бытовой вопрос, чтобы вернуть его внимание. Хорошо помогает простая техника: попросите пациента назвать 5 синих предметов в кабинете, 4 красных, 3 зеленых, 2 желтых и 1 белый. Цвета вы можете выбирать любые, важен процесс смещения фокуса в «здесь и сейчас» и возвращение в реальность.

• И общая рекомендация: за опытом и профессионализмом мы часто не видим реальных людей, многое кажется само собой разумеющимся. Но для пациента это зачастую не так, поэтому желательно формулировать рекомендации таким образом, чтобы они были понятны даже первокласснику.

Я много работаю с психиатрами и часто слышу от клиентов, что даже само наличие возможности что-то уточнить у доктора во время лечения уже снимает тревогу. Скажем, если врач дал для экстренной связи номер телефона или адрес электронной почты, пациент далеко не всегда действительно позвонит. Но сам факт того, что подобная возможность есть, очень успокаивает. Соответственно, снижается уровень тревоги и аналитическая часть мозга у пациента работает лучше.

Думаю, эта рекомендация подойдет тем докторам, кто готов четко расставлять границы между работой и личной жизнью, иначе есть риск истощения и выгорания.

Подводя итоги, хочется сказать о том, что сопротивление лечению часто связано либо с высоким уровнем тревоги пациентов за свое здоровье, либо с тем, что на самом деле посредством болезни человек «решает» проблемы, лежащие совсем в другой плоскости – в сфере семейных отношений.

Понимание этого дает возможность доктору управлять этим процессом, привлекая дополнительных специалистов. А также чувствовать себя более устойчиво и разделять ответственность за лечение на двоих с пациентом.