Уникальная операция по удалению крупного металлического осколка из позвоночного канала и межтелового промежутка

Клинический случай

Пациент П., 05.05.2025 г. при взрыве снаряда получил слепое проникающее в позвоночный канал осколочное ранение пояснично-крестцового отдела позвоночника. В течение двух месяцев пациенту оказывалось консервативное лечение. 13.07.2025 г. пациент поступил на лечение в ГВКГ им. ак. Н.Н. Бурденко. При обследовании на КТ выявлен осколок металлической плотности в межтеловом промежутке по срединной линии у заднего края  тел на уровне пятого поясничного и первого крестцового позвонков. Осколок прошел через междужковый промежуток сзади по краю фасеточного сустава. У больного имелась клиника болевого синдрома в пояснично-крестцовом отделе позвоночника во время движений и парестезий в проекции S1  корешка. Силовых расстройств не было.

Рис. 1 КТ-картина расположения осколка в трех проекциях.

15.07.2025 г. проведена операция: эндоскопическая бипортальная ревизия, санация,  удаление осколка из межтелового промежутка на уровне L5-S1 позвонков. Операция выполнена через два минимальных разреза по 0,7 см на уровне ранения. Под контролем флюороскопии в соответствии с методикой сформирован порт для эндоскопа и второй порт для рабочего инструмента. Операция выполнялась в водной среде под постоянной ирригацией физиологическим раствором. В ходе операции осуществлен атравматичный бескровный доступ к проблемному уровню без скелетирования (без рассечения) паравертебральных мышц. При помощи специального эндоскопического инструментария поэтапно, в соответствие с методикой, визуализирован проходящий S1  корешок и дуральный мешок, задняя продольная связка, осуществлен доступ к осколку. Последний выделен при помощи Г-образного крючка и удален при помощи конхотомов. Выделение и удаление осколка не сопровождалось тракцией невральных структур. Ход операции, начиная от доступа, внешний вид интраоперационной раны до и после удаления осколка представлены на фото.

Рис. 2.  Этап доступа и внешний вид операционной раны кожи и на ЭОП-контроле.

Рис. 3. Вид интраоперационной раны на экране монитора после выделения осколка перед его удалением.

Рис. 4. Этап удаления осколка. Вид в ране; захват конхотомом; вид раны после удаления осколка; удаленный осколок в браншах конхотома.

Рис. 5. Вид интраоперационной раны после удаления осколка. Виден свободный проходящий S1 корешок, участок частично резециорованного фасеточного сустава L5-S1, дефект после удаления осколка в центре раны. 

Рис. 6. Вид операционной раны на коже вблизи рубца (между разрезами кожи справа – отмечен стрелочкой) от входного отверстия от осколка. Рентген-контроль после удаления осколка и вид раны в конце операции с асептической повязкой.

Уникальность метода

Уникальность случая заключается в том, что для удаления осколка традиционно применяются классические методики со скелетированием структур заднего опорного комплекса, сопровождающиеся большой операционной травмой и интраопрационной кровопотерей. Помимо классической, минимально-инвазивной методики с применением микроскопа, опцией выбора в арсенале спинального хирурга на сегодня имеется монопортальная эндоскопическая методика, которая в данном случае не реализуема по техническим причинам, связанным с возможностями инструментария в связи с большими размерами осколка, его центральным расположением в позвоночном канале и межтеловом промежутке, анатомическими особенностями уровня L5-S1, при котором применение трансфораминального доступа для удаления осколка не представляется возможным.

Однако, благодаря новой методике бипортальной эндоскопии позвоночника, становится возможным деликатно решать грубые проблемы, а именно удаление осколков в трудно расположенных областях позвоночника  всего лишь через разрез до одного сантиметра практически бескровно в водной среде, когда раньше этого сопровождалось широким доступом с травмой паравертебральных мышц, интраоперационной кровопотерей, длительным послеоперационным реабилитационным периодом, а также риском развития послеоперационных инфекционных осложнений, чего нет в бипортальной эндоскопии.Ранее подобные операции с применением бипортальной эндоскопии позвоночника для удаления осколков из позвоночного канала не выполнялись ни в одном стационаре.. Эта методика только начинает развиваться в нашей стране. Её используют в нескольких специализированных больницах, преимущественно для лечения дегенеративных заболеваний позвоночника. Применяют её узкие специалисты — спинальные хирурги.

Результаты

В настоящее время пациент отмечает регресс болевого синдрома. Находится в отпуске по болезни и готов к выполнению специальных задач.

Бипортальноя эндоскпоия позвоночника открывает новые возможности в лечении заболеваний и последствий огнестрельных ранений позвоночника.