Успешное персонализированное лечение мезотелиомы брюшины

Современная медицина (правило 4-х «Р», предложенное проф. Л.Э.Худом)

• Предикция (prediction) — выявление предрасположенности человека к болезни на основе научных данных.
• Превентивность (prevention) — предотвращение возможного развития заболевания путём снижения факторов риска.
• Партисипативность (participation) — вовлечённость больного в процесс лечения.
• Персонализация (personalization) — индивидуальный подход к каждому больному с учётом генетических особенностей.

Цель концепции — ранняя профилактика патологий и сохранение здоровья пациентов, а не лечение болезней.

Задачи 4P-медицины: стабилизация показателей заболеваемости, повышение эффективности терапевтических программ, снижение смертности от сердечно-сосудистых,  онкологических и др. заболеваний.

Персонализированная медицина

Персонализированная медицина (ПМ) обещает радикально улучшить здоровье человека и более эффективно использовать существующие ресурсы, изменив как здравоохранение, так и общественное здравоохранение к лучшему.

  ПМ не является панацеей от всех  проблем, теоретически она может снизить затраты на здравоохранение, поскольку генетическая или другая биологическая информация человека может быть использована для более точной или ранней диагностики заболеваний, применения более дешевых профилактических мер для снижения риска заболеваний и более эффективного использования терапевтических возможностей.

  Наиболее эффективное лечение рака – это персонализированная (индивидуализированная, прецизионная) терапия, которая опирается на изучение мутаций пораженных раком клеток, то есть всех трансформаций, происходящих на молекулярном уровне.

  У каждого онкологического больного своя опухоль, которая имеет свои слабые стороны, свои уязвимые места, на которые и должна быть направлена комплексная терапия.

Интересный клинический случай

Пациентка И., 61 год.

Диагноз:

Эпителиальная мезотелиома брюшины, ТxN0M0. Циторедуктивная операция (оментэктомия, париетальная перитонеумэктомия тотальная, экстирпация матки) + HIPEC (цисплатин + доксорубицин) от 08.08.2023. Химиотерапией HIPEC называют новаторскую разновидность лечения злокачественных новообразований. Эта процедура подразумевает прямое воздействие на опухолевые клетки разогретыми химиопрепаратами. Прогрессирование (ПЭТ/КТ от 21.09.2023; до операции ПЭТ/КТ не выполняли): инфильтративное образование с повышенной метаболической активностью РФП по брюшине слева на уровне ножки диафрагмы/ дна желудка (SUVmax — 5,34), SUVmax (Maximum Standardized Uptake Value) — максимальный показатель степени накопления радиофармпрепарата (РФП) в выделенной зоне интереса; метастазы во множественных внутригрудных лимфатических узлах (бронхо-пульмональные слева и справа, парастернальный слева с SUVmax 3,47 — 4,6). Таргетная терапия Регорафенибом (Стиварга) с 23.09.2023 г. по н.вр. (со снижением дозы до 120 мг/сут. с учетом нежелательных явлений — ладонно-подошвенный синдром легкой степени). Частичный регресс (ПЭТ/КТ от 20.12.2023): нивелирование инфильтративного образования с повышенной метаболической активностью РФП по брюшине слева (ранее на уровне ножки диафрагмы дна желудка определялось образование 11х8 мм с SUVmaх — 5,34), снижение в динамике метаболической активности РФП во множественных внутригрудных лимфатических узлах (бронхопульнональный слева с SUVmaх — 3,6, размерами до 8х6 мм, ранее SUVmaх — 4,6; бронхо-пульмональный справа с SUVmaх — 3,56 размерами до 9х7 мм, ранее SUVmaх — 4,3; парастернальный слева с SUVmaх — 1,6 размерами до 5 мм, ранее SUVmaх — 3,47). Полный регресс (ПЭТ/КТ 19.03.2024; 24.03.2025).

Осложнения: Лейкопения I ст. Тромбоцитопения I ст.

Онкоконсилиум от 07.09.2023: рекомендована терапия в послеоперационном периоде Пеметрекседом или таргетная терапия согласно индивидуальной чувствительности (мультитаргетные препараты Регорафениб или Сунитиниб). По месту жительства пациентка приступила к приему Регорафениба.

Онкоконсилиум от 21.03.2024: рекомендовано продолжить таргетную терапию Регорафенибом в дозе 80 мг/сут (2 табл.) в течение 3 мес. с контрольным ПЭТ/КТ.

Осмотр 27.03.2025 – продолжить таргетную терапию Регорафенибом в суточной дозе 80 мг до 09.2025 г. ПЭТ/КТ контроль запланирован на 23.09.2025 г.

Регорафениб (СТИВАРГА)

Противоопухолевое средство. Регорафениб является ингибитором многочисленных протеинкиназ, включая киназы, участвующие в ангиогенезе опухоли (VEGFR1,-2,-3, TIE2), онкогенезе (KIT, RET, RAF-1, BRAF, BRAF^v600E), метастазировании (VEGFR3, PDGFR, FGFR), а также в противоопухолевом иммунном ответе (CSF1R). Благодаря этому регорафениб блокирует пролиферацию опухолевых клеток. В доклинических исследованиях было показано, что регорафениб оказывает выраженное противоопухолевое действие на широком спектре опухолевых моделей, включая колоректальный рак, гастроинтестинальные стромальные опухоли и печеночно-клеточный рак. Эффект регорафениба связан с его антиангиогенным и антипролиферативным воздействием. Кроме того, регорафениб снижает уровень макрофагов, ассоциированных с опухолью, и показывает антиметастатическое действие in vivo. 

Опухоль MSS, мутационная нагруженность опухоли (TMB) низкая (3.5 мут/Мб), чувствительность к препаратам платины снижена. Высшие позиции рейтинга таргетных препаратов — Регорафениб (индекс 83,67), Сунитиниб (индекс 75.65). 

Выводы

Мезотелиома брюшины – это редкая, агрессивная злокачественная опухоль, возникающая из клеток мезотелия, выстилающего брюшную полость. 

Основные методы лечения:

-циторедуктивная операция (удаление максимально возможного количества опухолевых узлов из брюшной полости). 

-HIPEC (интраоперационная гипертермическая химиотерапия — введение нагретого химиопрепарата в брюшную полость сразу после операции для уничтожения оставшихся раковых клеток).

-Для мезотелиомы брюшины используются те же режимы химиотерапии, что и для мезотелиомы плевры (пеметрексед, гемцитабин, цислатин или карбоплатин). Стандартов II и последующих линий химиотерапии не существует.

-Прогноз заболевания — неблагоприятный ввиду быстрой диссеминации опухоли. Обычно после установления диагноза пациенты живут не более 1 — 2 лет. 

Впервые в мире (мировая премьера!) в I линии терапии нами использован мультитаргетный препарат Регорафениб с учетом инндивидуальной чувствительности опухоли к данном препарату по данным заключения Oncobox(«Онкобокс» — это аналитическая платформа в онкологии, которая позволяет предсказать эффективность более 170 таргетных и иммунотерапевтических препаратов для лечения рака). На 4-м месяце терапии достигнут частичный ответ, на 8-м месяце – полный ответ, который сохраняется по настоящее время (09.2025 г.). Период наблюдения за пациенткой от установки диагноза по н.вр. – 25 месяцев. ПЭТ/КТ 23.09.2025 г. продемонстрировала полный регресс заболевания. Пациентке отменен прием Регорафениба, назначено динамическое наблюдение, через 6 месяцев рекомендована очередная процедура ПЭТ/КТ.

Особенности случая:  

пациентку лечили off-label  — назначили ей лекарство, которое обычно используется при других видах рака.