Врачебные решения

Изучение парадигмы мышления врача

Первое, с чего начинают фармацевтические компании, – это изучение парадигмы принятия клинического решения. Практически все фармацевтические бренды для этой цели проводят качественные исследования: фокус-группы и глубинные интервью. 

На фокус-группах объединяют врачей одной специальности и устраивают между ними глубокий разбор причин их решений, критериев, по которым они сравнивают препараты. В таком помещении висит зеркало, за ним сидят наблюдатели, невидимые участникам, и фиксируют каждое ценное слово.

Первое, что обсуждают участники фокус-групп, – это, конечно, эффективность препаратов. Врачи единогласно утверждают: ключевой показатель успеха – это результат, видимый как для пациента, так и для врача. Эффективность лекарства в снижении симп­томов, улучшении качества жизни и быстроте действия – вот что заставляет врача остановить свой выбор на конкретном препарате. Но критерии эффективности в их глазах чаще всего размыты, особенно если у нее нет доступного в клинической практике метода измерения. Так, например, сложно измерить гепатопротекцию, нейропротекцию, действие пробиотиков и препаратов для профилактики.

А для препаратов с простыми методами измерения эффективности (артериальное давление, температура, уровень глюкозы) основная конкуренция за врачебные предпочтения складывается из настолько близких по эффективности препаратов, что врачи не могут найти объективный способ сопоставить их между собой, и поэтому предпочтения часто строятся на основе иррациональных факторов или с опорой на мнение большинства или авторитетов. Также очень высока сила привычки и неосознаваемых ассоциаций. Никогда не забуду ответ одного из терапевтов: «Пациент открывает дверь, кашляет из вежливости, чтобы привлечь мое внимание, и я сразу слышу по его влажному кашлю – пришел пациент на «Флуифорт».

Безопасность превыше всего

Побочные эффекты – еще одна важная тема. Врачи соглашаются: даже самое эффективное средство теряет свою привлекательность, если сопряжено с множеством рисков. Препараты с минимальными побочными эффектами и хорошей переносимостью вызывают больше доверия у профессионалов. «Безопасность – это не просто вопрос комфорта пациента, это залог длительного и успешного лечения», – отмечает один из участников.

Но критерий безопасности тоже размывается, особенно из-за быстрого входа в практику ОТС (безрецептурные препараты) и БАД. Так, уже около 20% всех назначений врачей в медицине приходится на ОТС и БАД. Сегодня фармкомпании склонны переводить официальный статус препаратов из рецептурных в безрецептурные, чтобы расширить целевую аудиторию пациентов. Например, известный ранее среди наркологов препарат «Метадоксил», ускоряющий выведение алкоголя из крови, был переведен в безрецептурный статус, чтобы им могли воспользоваться пациенты после избыточных возлияний. Как следствие, известность препарата выросла, и его стали назначать больше не только наркологи, но и врачи общей практики.

Также появляется тенденция на перевод известных молекул лекарств в состав БАД. Это связано с большей гибкостью в формировании комбинированных составов, рекламой и возможностью доставки на дом. Другим способом перейти в форму БАД является снижение дозы вещества. 

Безопасность ОТС и БАД продуктов достаточно высока почти у всех средств данных категорий, поэтому критерий становится размытым при выборе продукта, уступая таким, как удобство и цена.

Удобство для пациента

Форма выпуска и частота приема тоже имеют огромное значение. Врачи чаще выписывают препараты, которые легко и удобно принимать. Меньшее количество таблеток в день или альтернативные формы (пластыри, сиропы) повышают шансы, что пациент не забудет о лечении и будет следовать рекомендациям. Развитие фармацевтики в области малых молекул (не включающих биологическую и генную терапию) чаще идет не по пути создания новых молекул, где все, что можно, изобрели, а по пути улучшения лекарственных форм. Так, например, известная молекула НПВС кетопрофена, была сперва улучшена по показателю фармакокинетики, затем некоторые производители капсулы вывели из оборота, их заменили быстрорастворимые гранулы, а позже появились гранулы, которые растворяются во рту без запивания водой. 

Цена и доступность

Нельзя обойти стороной и такой фактор, как стоимость препарата. Врачи признают, что, несмотря на эффективность и безопасность, цена часто играет решающую роль. Фармакоэкономика сегодня – это важнейший аспект при выборе лекарства. Погоня за экономией средств пациента приводит к искажению практики врача. Это может приводить к такой сильной эрозии цен в категории, что не дает новым молекулам, особенно зарубежного производства, появиться на рынке. Так, довольно сильно занижены генериками цены в таких категориях, как амбулаторные антибиотики. В итоге понятие справедливой цены в голове врача находится на настолько низком уровне, что новые формы выпуска и комбинации в этих категориях почти не появляются.

Комфорт в объяснении

Не желая тратить время на объяснение преимуществ более дорогого и менее известного препарата, врач может назначать тот препарат, который вызовет меньше вопросов у пациентов. Например, мы это наблюдаем в применении иммуномодуляторов, где есть много известных в народе брендов. И поэтому более дорогостоящий оригинальный рецептурный препарат «Имунорикс» назначается значительно реже, чем постоянно обсуждаемые на тему эффективности безрецептурные.

Новаторы: вперед, за горизонты

Во врачебной профессии, как в искусстве, у каждого врача есть свой стиль. Среди врачей выделяются три типа: новаторы, последователи и консерваторы – три разные философии, которые, как краски на палитре, создают диапазон разнообразия в решениях.

Новаторы – это те, кто живет будущим, для них медицина – постоянный поиск лучшего. Они смело шагают навстречу неизвестному, первыми пробуют новые препараты, технологии и методы, ведь их цель – обогнать болезни и дарить пациентам новые шансы. Эти врачи с азартом обсуждают генные терапии, экспериментальные препараты, роботизированные операции, видя в них спасение будущих поколений. Их не пугает риск – это всего лишь шаг к открытиям. Они часто считают риск достаточно справедливой платой за ощущение себя на переднем крае. 
Их около 5% среди наших коллег.

Последователи: осторожные новаторы

Последователи – это мост между смелостью новаторов и уверенностью консерваторов. Они внимательно наблюдают за новыми исследованиями, внедряя в практику только те инновации, которые доказали свою безопасность и эффективность. Для них важно следовать проверенным рекомендациям и методикам, но они готовы адаптировать новые открытия, как только будут уверены в их устойчивости. Их чаще беспокоят последствия для своей репутации. Последователи играют роль стабилизаторов, превращая радикальные новшества в повседневную практику. Доля последователей около 20%.

Консерваторы: хранители традиций

Консерваторы – это якоря в бурном море изменений. Они верны проверенным временем методам и не торопятся вступать на неизведанные тропы. В их арсенале – традиционные схемы лечения, испытанные годами практики и исследованиями. Консерваторы чувствуют свою юридическую и административную уязвимость, поэтому часто продолжают повторять старые способы лечения, так как если раньше за это ничего не было, то и сейчас не будет. А за новое всегда могут спросить. Консерваторы верят в то, что настоящее мастерство врача заключается в знании того, что уже работает. Им не нужно идти вперед, когда путь уже проложен. Таких врачей большинство, до 75%.

Эти три типа врачей создают баланс между инновациями, безопасностью и стабильностью в мире медицины. Фармацевтические компании, учитывая их потребности, стараются работать с каждой из этих аудиторий и порой одновременно предлагают им разные решения в рамках своего портфеля. Например, для профилактики образования камней при мочекаменной болезни применяется линейка средств, управляющих кислотностью мочи («Литура»). Для консерваторов предлагается универсальное средство, которое подойдет большинству пациентов при любом pH и большинстве камней («Литура Баланс»). Для последователей существует вариабельность средств в зависимости от типа камней у разных пациентов («ЛитураUp», «ЛитураDown»). 

Врачи-новаторы могут использовать набор всех трех средств даже у одного пациента, корректируя рНмочи в зависимости от ее показателя.

Новаторы, последователи и консерваторы не только различаются по рациональным критериям, но и по эмоциональному восприятию изменений в медицине 

Например, для новаторов риск –  это возможность, а для консерваторов – источник стресса. И, если официальные стандарты и учебники не обращаются к эмоциональному состоянию врача, то фармацевтические компании давно включили эмоциональные факторы выбора в свою работу по позиционированию продуктов. Так, например, если назвать детский антибиотик сильным, это вызовет опасения. А если назвать надежным, то уверенность. Хотя оба прилагательных синонимичны и базируются на данных об эффективности эрадикации возбудителей. 

Чья болезнь?

Некоторые заболевания находятся на границе разных специальностей, и перед выводом препарата на рынок довольно сложно описать, какой именно врач несет ответственность за лечение заболевания. И порой назначить единственного ответственного специалиста за лечение заболевания невозможно, даже если заболевание ординарное и не требует консилиума. 

Например, цистит по своей локации, очевидно, вотчина урологов.

Но рецидивирующий цистит в 80% случаев встречается у женщин, имеет природу восходящей инфекции из влагалища, провоцирован бактериальным вагинозом или половым актом и является предметом жалоб пациентов на приеме гинеколога. Как следствие, все чаще гинекологи вовлекаются в консультации по жалобам на симптомы цистита. И понимая, что причина болезни кроется в микрофлоре влагалища, не отстраняются от этой проблемы.

Мы наблюдаем, что знаменитый междисциплинарный подход нередко остается лишь на бумаге. Особенно в коммерческой медицине, где клиникам выгодно лечить пациента, не передавая его в другие учреждения.

Увидев такие закономерности, фармацевтические компании создают лекарственные бренды, которые как бы объединяют двух специалистов. Так, среди урологических антибиотиков для рецидивирующего цистита используется нифурател («Макмирор»), и, как уросептики и уроантибиотики, он выпускается в таблетках. Но для лечения вагинальных инфекций применяется вагинальная форма нифуратела («Макмирор комплекс»). И подобно объединению урологов и гинекологов над общей задачей, все чаще для терапии цистита используют комбинированную терапию системным средством для эрадикации патогенов из мочевого пузыря и вагинальные средства для предотвращения новых рецидивов.

Маршруты пациента

Изучение маршрута пациента называют Patientjourney, этот путь бывает состоящим из десятков шагов к разным специалистам и инстанциям, особенно при тяжелых и хронических заболеваниях. Врачи разного типа взаимодействуют с пациентом на каждом этапе его пути к выздоровлению, а фармацевтические компании учитывают этот маршрут для разработки эффективных продуктов.

На мой взгляд, сегодня наилучшее понимание пути пациента сосредоточено в аналитических работах фармацевтических компаний, потому что им принципиально важно оказаться на этом пути в нужном месте в нужное время. 

В итоге практика врача определяется не только клиническим мышлением и стандартами терапии, но, являясь таким же психологически уязвимым человеком, как и сам пациент, врач подвержен влиянию тенденциозных мнений коллег, неуверенности, предрассудкам и желанию угодить той системе, в которой работает. Обладая знанием о паттернах поведения врачей, мы можем находить их причины и корректировать в основании поведенческой цепи.